Augenerkrankungen, Augenheilkunde

Allergische Bindehautentzündung

Definition
Als allergische Bindehautentzündung (allergische Konjunktivitis) wird in der Augenheilkunde die allergisch bedingte Erkrankung der Bindehaut (Konjunktiva) bezeichnet. Die allergische Bindehautentzündung ist eigentlich ein Sammelbegriff, zu dem Krankheiten wie die akute allergische Bindehautentzündung, die saisonale allergische Bindehautentzündung, die ganzjährliche allergische Bindehautentzündung, die Keratokonjunktivitis vernalis, die atopische Keratokonjunktivitis und die kontaktlinsen-assoziierte Keratokonjunktivitis gehören.

Pathogenese (Entstehung der Krankheit)
Die Bindehautentzündungen sind in der Regel IgE-vermittelte Überempfindlichkeitsreaktionen. Luftübertragene Pollenpartikel sind die Auslöser dieser Augenerkrankungen. Die Pollenpartikel treten in den Tränenfilm ein und kommen mit den sogenannten Mastzellen in Kontakt, welche allergiespezifische Immunglobulin E (IgE) enthalten. Diese Mastzellen setzen Histamin und andere Entzündungsfaktoren frei, die Gefässerweiterungen und Wassereinlagerungen (Ödeme) verursachen und rekrutieren andere Entzündungszellen.

In den Menschen, die bereits mit dem Allergen in Kontakt gekommen sind, entwickeln sich diese Reaktionen innerhalb von wenigen Minuten. Viele Patienten, die Heuschnupfen haben, leiden auch an anderen atopischen Erkrankungen, wie Asthma oder allergische Rhinitis.

Symptome
Die Symptome entwickeln sich schnell bei allergischen Bindehautentzündungen. Rote, tränende und juckenede Augen gehören zu den Symptomen. Jucken ist das wichtigste Symptom. Ohne Jucken kann die Diagnose einer allergischen Bindehautentzündung in Frage gestellt werden. Neben dem Jucken schwellen die Augenlider an, die Bindehaut wird gerötet (Hyperaemie) und die Bindehaut schwillt an. Wässrige Absonderungen liegt häufig vor.

Die allergischen Attacken sind normalerweise kurz und kommen in Episoden vor. Nicht selten entwickeln sich die Symptome innerhalb von wenigen Minuten und sie können sich innerhalb von Stunden sogar ohne Medikamente zurückbilden. Die Benutzung von Kontaktlinsen und die trockenen Augen können die allergische Reaktion verstärken.

Diagnose
Die Diagnosestellung erfolgt anhand des klinischen Bildes. Bindehaut-Abstrich durch Abkratzen kann Eosinophile aufweisen, welche in dem normalen Tränenfilm nicht vorkommen.

Therapie
Der erste Schritt der Behandlung ist das Vermeiden der Allergene. In dem Umfeld des Patienten müssen alle Kleidungsstücke und Bettbezüge gründlich gereinigt werden.

Die Behandlung wird mit kalten Umschlägen und befeuchtenden Augentropfen angefangen. Aber diese reichen nur in der Anfangsphase aus. Topische Antihistaminika und Mastzellstabilisatoren werden für die Behandlung verwendet. Diese zwei Wirkstoffe können auch in Kombinationspräparaten benutz werden. Topische NSAR können die Symptome auch lindern. Bei einem ausgeprägten klinischen Bild und starken Symptomen kommen die topischen Kortisontropfen zur Anwendung.

Bei der Anwendung der topischen Mastzellstabilisatoren (Chromolyn sodium, Lodoxamid thrometamin) können die Patienten erst nach 7 Tagen eine Bessrung spüren, da die Wirkung mindestens 7 Tage lang aufgebaut wird.

Topische NSAR (NSAID) Tropfen dürfen nicht allzu lange angewendet werden, da sie bei einer Langzeittherapie zur Hornhautperforation führen können.

Zusammenfassung
Die allergische Bindehautentzündung ist eine sehr häufige Augenerkrankung. Sie benötigt eine längere Therapie und das Vermeiden der auslösenden Faktoren (Allergene).

Wenn Sie an den oben genannten Beschwerden leiden, zögern Sie nicht und wenden Sie sich an Ihren Augenarzt in Zürich Opfikon.

Retinopathia centralis serosa (RCS)

Die Retinopathia centralis serosa (Chorioretinopathia centralis serosa) betrifft vor allem Männer zwischen dem 25. und 50. Lebensjahr. Die Patienten, die an dieser Erkrankung leiden, sind oft entweder im Berufs- oder im Privatleben grossem Stress ausgesetzt.

Symptome
Die meisten Patienten klagen über Verschwommensehen auf dem betroffenenAuge. Sie sehen einen grauen Fleck im Zentrum des Gesichtsfeldes.  Die Gegenstände erscheinen kleiner, als in der Realität und das gesehene Bild ist verzerrt. Die Patienten haben das Gefühl, dass ihre Sehkraft sich nach heller Beleuchtung langsam erholt. Augenschmerzen begleiten diese Erkrankung in der Regel nicht. Farbwahrnehmungsstörungen und Kontrastverlust kommen bei vielen Patienten vor.

Pathogenese (Entstehung der Erkrankung)
Die genaue Ursache dieser Erkrankung ist immer noch unbekannt. Flüssigkeitsansammlung zwischen der neurosensorischen Netzhaut und dem darunter liegenden retinalem Pigmentepithel (RPE) drückt die neurosensorische Netzhaut nach oben. Wie genau diese Flüssigkeitskollektion entsteht, ist fraglich. Es wird vermutet, dass die Barriere- und Pumpfunktion der Aderhaut (Choroidea) aufgrund eines bisher unbekannten molekularbiologischen Vorgangs verändert wird, wobei Kortison eine wichtige Rolle spielt. Eine Fehlfunktion der Aderhautgefässe (Choriokapillaris), die erhöhte Durchlässigkeit der Aderhautgefässe und die Aderhautdicke begünstigen die Entstehung der Krankheit.

Manchmal bilden sich neben der subretinalen Flüssigkeitskollektion auch sogenannte Pigmentepithelabhebungen. Retinopathia centralis serosa (RCS) liegt häufig beidseits vor mit asymmetrischen Befunden.

Die Krankheit kann in eine akute, eine chronische und wiederkehrende Phase aufgeteilt werden.

Klinische Befunde
Die Sehschärfe des Patienten kann in unterschiedlichem Masse herabgesetzt sein. DIe Ausprägung der Symptome hängen mit der Lokalisation und Ausmass der Flüssigkeitskollektion zusammen. Eine grosse Flüssigkeitskollektion in der Makula (Stelle des schärfsten Sehens) kann zu erheblichen Bildverzerrungen und einer starken Verringerung der Sehkraft führen. Bei Lecks, die sich ausserhalb der Makula befinden, können exzentrische Ringe oder Flecken vom Patienten wahrgenommen werden.

Aufgrund einer Flüssigkeitsansammlung wölbt sich die neurosensorische Netzhaut vor und dies führt zur Weitsichtigkeit wegen der Verringerung der Augenachse.

Diagnostik
Bei der biomikroskopischen Untersuchung der Netzhaut an der Spaltlampe ist die Netzhautabhebung zu sehen. Bei der Erstuntersuchung und den Verlaufskontrollen ist unser wichtigstes Untersuchungsgerät das OCT (optische Koherenztomographie). Das OCT ist eine Schichtaufnahme der Netzhaut, die ein genaues morphologisches Bild über die Netzhaut an der ausgewählten Stelle gibt. Mit Hilfe des OCT können wir die Lokalisation und Form der Flüssigkeitskollektion beobachten und dokumentieren. Die Auderhautdicke kann ebenfalls mit dem OCT beobachtet werden. Bei der Retinopathia centralis serosa zeigt sich das OCT eine domförmige Netzhautabhebung manchmal mit Pigmentepithelabhebungen.

Zur Bestätigung der Diagnose führen wir in der Regel eine Fluoreszenzangiographie durch. Die Fluoreszenzangiographie ist eine Farbstoffuntersuchung der Netzhautgefässe. Mithilfe der Fluoreszenzangiographie können wir genau sehen, wo der Farbstoff aus den Gefässen austritt. Der Farbstoffaustritt, der in der Fachsprache Leckage genannt wird, kann einem Tintenklecks oder einer Rauchfahne ähneln. Es ist sehr wichtig, dass wir bei der Fluoreszenzangiographie sogar eine halbe Stunde lang Aufnahmen machen, da wir die Leckage nicht selten erst nach 30 Minuten sehen. Die chronische RCS weist eine diffuse Hyperfluoreszenz auf.

Die Indocyanin-Grün Angiographie kann abnormale Aderhautgefässe, Durchlässigkeit der Auderhautgefässe und Füllungsverzögerungen in der Aderhaut aufdecken.

Differenzialdiagnostik
Der Augenarzt muss die RCS von anderen, ähnlich aussehenden Netzhautkrankheiten unterscheiden. In erster Linie müssen wir die RCS  von der altersbedingten Makuladegeneration, der idiopatischen polypoidalen Vaskulopathie, der Grubenpapille, dem Aderhauttumor, der rissbedingten Netzhautablösung und diversen Aderhautentzündungen unterscheiden.

Die OCT- und Fluoreszenzangiographie-Bilder, das biomikroskopische Bild an der Spaltlampe und die typischen Symptome des Patienten bestimmen die Diagnose eindeutig.

Behandlung
Ca 85-90% der Fälle heilen innerhalb von 3-4 Monaten spontan, ohne Behandlung ab. Deswegen ist es wichtig, alle Patienten mit RCS nach spätestens 3 Monaten erneut zu untersuchen.

85% der Patienten erreichen nach der Heilung eine Sehschärfe von 100%. Die Erkrankung kehrt in 30-50% der Fälle leider zurück. Eine chronische oder zurückkehrende RCS hat eine schlechtere Prognose.

Wenn der Patient unter Kortison-Therapie steht, muss das Kortison nach Rücksprache mit dem behandelndem Arzt rasch abgesetzt werden. Physischer oder emotionaler Stress erhöht den Kortison-Level des Körpers. Deswegen empfehlen wir unseren Patienten die Reduktion der Arbeitsbelastung und einen längeren Urlaub.

Wenn eine spontane Abheilung nach 3-4 Monaten nicht eintritt, dann haben wir mehrere Behandlungsmöglichkeiten in unserer Hand: Falls sich die Leckage ausserhalb der Makula befindet, kann die Leckage mit dem Laser verödet werden. Dies führt zu einer schnellen Verringerung der subretinalen Flüssigkeit und Verbesserung der Sehschärfe. Die photodynamische Therapie (600 mW/cm2) dient ebenfalls zum Verschluss der Leckage. Die halb-dosierte Version der photodnamischen Therapie (300 mW/cm2) gewinnt heutzutage an Beliebtheit. Damit wir eine photodynamische Therapie durchführen können, müssen wir vorderhand eine Kostengutsprache bei der Krankenkassedes Patienten (in der Schweiz) einholen.

Der Mikropulslaser (Unterschwellen-Laser) kann beim Verschliessen der Leckage in chronischen Fällen helfen. In den letzten Jahren wurden verschiedene Medikamente ausprobiert, welche den Krankheitsverlauf günstig beeinflussen können. Aldosteron-Antagonisten, Ketokonazol (Pilzmedikament) und Charboanhydrasehemmer können die Resorption der Flüssigkeitsansammlung in der Netzhaut beschleunigen.

Zusammenfassung
Die Retinopathia centralis serosa betrifft vor allem jüngere Männer, die viel Stress ausgesetzt sind. Mit unseren modernen diagnostischen Geräten (OCT, Fluoreszenzangiographie, Indocyanin-Grün Angiographie, Fundusautofluoreszenz) können wir die Erkrankung diagnostizieren und verfolgen. In den meisten Fällen heilt die Erkrankung spotan ab. Bei chronischen oder zurückkehrenden Fällen haben wir mehrere Behandlungsoptionen.

Wenn Sie an den oben genannten Symptomen leiden, kontaktieren Sie Ihren Augenarzt im Glattpark Opfikon neben Zürich Oerlikon und Seebach.

Akanthamöben-Keratitis

Akanthamöben können eine verheerende Hornhautinfektion verursachen. Leider kommt eine Akanthamöben-Keratitis bei Kontaktlinsenträgern häufig vor. Durch ein Trauma können Akanthamöben auch in die Hornhuat eindringen. 

Vorkommen der Akanthamöben
Diese Parasiten leben in Seen, im Leistungswasser, Swimmingpool-Wasser und in der Erde. Genau deswegen sollte man nie mit Kontaktlinsen duschen oder schwimmen.
Kochsalzlösungen können ebenfalls Akanthamöben enthalten!

Eigenschaften der Akanthamöben
Diese Parasiten haben zwei Formen. Die Trophozoiten sind die aktive Form, welche verschiedene Enzyme anweden und sehr tief in das Hornhautgewebe eindringen können. Die Trophozoiten sind leicht zu zerstören. Die andere Form ist die zystoide Form, welche extrem resistent und nahezu unzerstörbar ist.  Die Akanthamöben vermehren sich durch binäre Spaltung.

Symptome
Patienten mit Akanthamöben-Keratitis haben häufig höllische Augenschmerzen. Ein teil der Patienten klagen hingegen über keine Schmerzen. Lichtempfindlichkeit, starke Augenrötung und Tränenträufeln wurden häufig bei dieser Infektion beschrieben.

Patienten mit Akanthamöben-Keratitis haben oft eine lange Leidensgeschichte. Mehrere Antibiotika haben keine Wirkung gezeigt. 

Klinische Befunde
In der Anfangsphase ist die Infektion auf das Hornhautepithel lokalisiert. Es zeige sich punktförmige Epithelauflockerungen. Diese punktförmigen Epithelauflockerungen können in dendritische epitheliale Läsionen übergehen.  Diese dendritischen epithelialen Läsionen ähneln den dendritischen Läsionen bei Herpes Simplex Keratitis, aber die Endkolben fehlen bei den dendritischen Läsionen der Akanthamöben. Die Infektion dringt mit der Zeit in das Hornhautstroma ein und verursacht häufig im Zentrum des Hornhautstromas ein weisslich-graues Infiltrat. Im Verlauf entwickelt sich zentral oder peripher ein Ringinfiltrat. Dieses Ringinfiltrat kann auch halbringförmig sein. Die Hornhautnerven entzünden sich in 10-30% der Fälle und es zeigen sich perineurale Infiltrate in der Hornhaut. Die perineuralen Infiltrate sind pathognomonisch für die Akanthamöben-Keratitis. Limbitis (Entzündung des Hornhautrandes) ist bei dieser Infektion häufig zu sehen, auch in der Anfangsphase. Ptose (herabhängendes Oberlid), Dakryoadenitis (Entzündung der Tränendrüse), Skleritis (Lederhautentzündung) oder Endophthalmitis (Entzündung des Augeninneren) können die Hornhautinfektion begleiten. In sehr seltetnen Fällen müssen Patienten mit Lederhautentzündung bei Akanthamöben-Keratitis sogar immunsupprimiert werden. Eine Endophthalmitis kann sich entwickeln, wenn eine schwere Hornhautinfektion vorliegt, die auf die Therapie gar nicht anspricht oder nach tektonischer Hornhauttransplantation.

Diagnostik
Mehrere Möglichkeiten stehen uns zur Verfügung. Nach der Abstrichentnahme erfolgt die Färbung mit Giemsa und/oder Calcofluor weiss und/oder Acridine Orange. Der Abstrich kann auf Nichtnähragar oder Soya-Agar ausgestrichen werden. Das Problem ist mit diesen Kulturen ist, dass sie nur in 35-50% der Fälle positiv sind.

PCR und konfokale Mikroskopie sind die zwei besten diagnostischen Mittel. PCR hat eine Sensitivität von über 80% und eine Spezifität von nahezu 100%. Die konfokale Mikroskopie hat eine Sensitivität und Speizifität von über 90% in erfahrenen Händen. Bei Zweifel kann die Hornhautbiopsie die Akanthamöben nachweisen.

Therapie
Das Ziel der Therapie ist die schnelle Eliminierung der Akanthamöben und die Verringerung der Entzündung. Mehrere internationale Protokolle stehen zur Verfügung. Laut American Academy of Ophthalmology reicht es, wenn eine Monotherapie mit PHMB 0.02% eingeleitet wird.

Eines der besten Protokolle ist das Therapieprotokoll von John Dart:
PHMB 0.02% mit Propamidine (Broléne) werden stündlich Tag und Nacht für 48 Stunden getropft. Nach 48 Stunden werden diese zwei Tropfen nur tagsüber stündlich für 7-10 Tage getropft. Danach werden diese Tropfen alle 2 Stunden für 2-4 Wochen getropft. Nach dieser Periode wird die Therapie induviduell angepasst. Eine 4x/Tag Tropftherapie muss noch wochenlang weitergeführt werden.

Die Toxizität der Tropfen muss auch in Erwägung gezogen werden. Eine Befundverschlechterung kann nicht nur bei Nichtansprechen auf die Therapie vorkommen. Diese Augentropfen (PHMB und Broléne) sind sehr toxische Medikamente.

Es stellt sich die Frage, wie man eine toxizitätbedingte Befundverschlechterung von einer wirkungslosen Therapie unterscheiden kann. Wir wissen, dass die Akanthamöben-Keratitis keine fulminante Erkrankung ist. Wir dürfen die Therapie ruhig für 3-7 Tage unterbrechen und schauen, wie die Hornhaut reagiert. Bei Befundbesserung waren eindeutg die Augentropfen für den schlehcteren befund verantwortlich. In gewisen Kliniken werden sogar PHMB 0.06% und PHMB 0.08% eingesetzt.

Ungefähr 5% der Fälle vershclechtern sich trotz wirksamer Therapie. Der Hauptrisikofaktor ist die spät gestellte Diagnose. Ein weiteres Problem ist, dass die in vivo und in vitro Antworten voneinander stark abweichen. Dafür ist sehr wahrscheinlich das tiefe Eindringen der Akanthamöben in das Hornhautstroma verantwortlich. Wenn zu viele Medikamente verwendet werden, können diese zu einer Toxizität führen.

Kortikosteroide müssen in der Regel in den ersten 2 Wochen nicht angewendet werden. Laut Studien werden Augen, die früh mit Kortikosteroiden behandelt wurden eine schlechtere Sehkraft nach der abgeschlossenen Therapie erzielen, als die Augen, die erst später mit Kortison behandelt wurden. Prednisolon 0.1% 2-4x/Tag ist die empfohlene Dosierung.

Die Hornhauttransplantation (Keratoplastik) sollte erst nach der erfolgreichen Behandlung der Akanthamöben-Keratitis erfolgen. Corneales Crosslinking ist in den meisten Fällen ineffektiv, weil die akanthamöben sehr tief in das Stromader Hornhaut einringen und das Crosslinking die Amöben in dieser Tiefe nicht mehr erreichen kann. Und wir wissen, dass Crosslinking die Penetration der Augentropfen reduziert.

Miltefosin wurde von der FDA im Dezember 2016 für die Behandlung der Akanthamöben-Keratitis zugelassen.

Zusammenfassung
Die Diagnostik und die Behandlung der Akanthamöben-Keratitis sind eine grosse Herausforderung in der Augenheilkunde. Bei kontaktlinsen-assoziierter Keratitis muss man auch an Akanthamöben denken, vor allem wenn die Therapie nach 2-3 Wochen keine Wirkung zeigt. Die Diagnose der Akanthamöben-Keratitis sollte innerhalb von den ersten 3 Wochen gestellt werden. PCR und konfokale Mikroskopie sind neben den Färbungen die besten diagnostischen Hilfsmittel.

Eine intensive Tropftherapie mit PHMB 0.02% und Broléne 0.1% ist empfohlen.

Wenn Sie Kontaktlinsenträger sind und Sie Beschwerden haben (Schmerzen, Sehminderung, Augenentzündung) kontaktieren Sie unseren Augenarzt in Opfikon-Glattbrugg neben Kloten. Unser Augenarzt wird Sie gründlich untersuchen und kompetent beraten.

Gerstenkorn (Grieskorn, Hordeolum, Ürseli)

Als Gerstenkorn wird eine akute bakterielle Infektion der Augenlider bezeichnet. In de meisten Fällen verursachen Staphylokokken diese akute Lidschwellung.

Pathogenese (Entstehung der Infektion)
Bei einem Hordeolum externum ist die Zeis-Drüse (Talgdrüse) am äusseren Lidrand betroffen und der Eiterdurchbruch erfolgt nach aussen und bei einem Hordeolum internum ist eine Meibom-Drüse (Talgdrüse) am inneren Lidrand betroffen und der Eiter entleert sich nach innen.

Das Gerstenkorn ist eigentlich eine harmlose Infektion. Wenn das Gerstenkorn häufig auftritt, kann entweder eine Immunschwäche wie zum Beispiel Diabetes Mellitus oder eine Wiederinfektion durch das Reiben der Augenlider mit infizierten Händen im Hintergrund stehen.

Eine Lidrandentzündung (Blepharitis) kann oft zur Entstehung eines Gerstenkorns führen.

Symptome und klinische Befunde
Es zeigt sich eine schmerzhafte, druckempfindliche Schwellung am Ober- und Unterlid. Das Gerstenkorn kann sogar die Schwellung des ganzen Lides verursachen.

Diagnostik
Die Diagnostik erfolgt klinisch. Der Augenarzt ertastet ein Knötchen am AUgenlid, das Eiter enthält. Manchmal zeigt sich bereits ein kleiner Eiterpfropf am Gerstenkorn.

Behandlung
Das Gerstenkorn kann spontan abheilen. In der Regel verschreibt der Augenarzt eine antibiotische Salbe (Ofloxacin, Tobramycin, Erythromycin), welche den Heilungsverlauf deutlich verkürzt. Warme Kompressen beschleunigen den Einterdurchbruch.

In seltenen Fällen kann das Gerstenkorn zu einer oberflächlichen Cellulitis oder einem Abszess fortschreiten. In diesen Fällen sind eine systemische antibiotische Therapie und ein  chirurgischer Eingriff (Inzision und Drainage) notwending.

Wenn Sie ein Gerstenkorn haben, wenden Sie sich an unseren Augenarzt in Zürich Opfikon. Wir kümmern uns um eine optimale Behandlung.

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