Was ist das TINU-Syndrom?

Das TINU-Syndrom ist die Abkürzung für das tubulointerstitielle Nephritis und Uveitis Syndrom. Dabei handelt es sich um eine Kombination aus einer medizinisch Uveitis genannten Augenhautentzündung und einer akuten Nierenentzündung, die medizinisch als tubulointerstitielle Nephritis bezeichnet wird.

Entstehung und Verbreitung

Erstmals wurde das TINU Syndrom im Jahr 1975 von Dobrin beschrieben und gilt als selten diagnostizierte Erkrankung. 

Bis heute sind lediglich 200 Fälle dokumentiert worden, wovon 133 literarisch veröffentlichte Fälle im Jahr 2001 durch Mandeville und Kollegen zur Erstellung diagnostischer Kriterien zusammengefasst wurden.

Nach den Studien erkranken Kinder und Jugendliche in einem Alter von etwa 15 Jahren besonders oft am tubulo interstitielle Nephritis und Uveitis-Syndrom.

Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass das TINU-Syndrom häufig nicht als solches erkannt wird, da zu Diagnosezwecken erforderliche Untersuchungen wie Laboruntersuchungen des Urins oder Nierenfunktions-Untersuchungen gar nicht oder nicht rechtzeitig durchgeführt werden.

In den meisten spezialisierten Behandlungszentren machen Patienten mit TINU-Syndrom lediglich 1 % bis 2 % aller Patienten mit einer Uveitis aus. 

Jedoch machten die TINU-Patienten 10 % derer aus, die sich wegen einer plötzlich beginnenden, beidseitigen aterioren Uveitis vorgestellt haben.

Sofern nur Patienten mit einem Lebensalter unter 20 Jahren betrachtet werden, erhöht sich diese Zahl sogar auf 30 %, was demonstriert, dass das TINU-Syndrom eigentlich gar nicht so selten ist.

Entstehung und Ursachen des TINU-Syndroms

Die Entstehung des TINU-Syndroms konnte noch nicht abschliessend geklärt werden und wird noch immer kontrovers diskutiert: 

TINU-Syndrom Patienten und Patientinnen weisen häufig weitere Erkrankungen auf. Es wird davon ausgegangen, dass sowohl autoimmunologisch geprägte Erkrankungen wie rheumatoide Arthritis oder Spondylarthritis als auch das Vorhandensein von Autoantikörpern, Rheumafaktoren, vorausgehende Infekte und medikamentöse Behandlungen bei der Entstehung des TINU-Syndroms eine Rolle spielen. 

Klinische Studien zeigen, dass bei der Entstehung des TINU-Syndroms zelluläre und auch antikörpervermittelte Umstände beteiligt sind.

Genetischer Hintergrund

In Deutschland, Nordamerika, Finnland und Spanien wurden unterschiedliche Häufigkeiten bei der Entstehung des TINU-Syndroms gefunden. In Einzelfällen konnte eine familiäre Häufung beschrieben werden.

Dabei liegen Hinweise für eine populationsabhängige HLA (humanes Leukozytenantigen) Assoziation vor. Wie genau jedoch diese HLA Assoziationen zur Erkrankung führen, konnte noch nicht geklärt werden. 

Es ist möglich, dass auch andere Gene involviert sein können, die mit HLA-Haplotypen vererbt werden.

Immunologie

Das tubulointerstitielle Nephritis- und Uveitis-Syndrom ist eine zellvermittelte Autoimmunerkrankung. Es wird davon ausgegangen, dass den T-Lymphozyten eine tragende Rolle bei der Entstehung und Entwicklung des TINU-Syndroms zukommt.

Aus diesem Zelltypus bestehen zu einem Grossteil auch die interstitiellen Inflitrate der Nieren.

Durch eine T-Zell-Aktivierung kommt es dann zur Auslösung einer Entzündung, bei der weitere Entzündungsmediatoren freigesetzt werden. 

Dieser überschiessenden und nicht angemessenen Reaktion des Immunsystems steht eine paradoxe Unterdrückung des Immunsystems gegenüber, die sich als relative Anergie – also dem Fehlen einer Immunreaktion – äussert. 

Dieses Phänomen ist jedoch nicht typisch für das TINU-Syndrom, sondern tritt auch bei Sarkoidosen und anderen Erkrankungen auf.

Antigene

Studien zum TINU-Syndrom haben sich damit beschäftigt, ein gemeinsames in den Augen und den Nieren befindliches Autoantigen zu finden. 

Das mit mCRP abgekürzte modifizierte C-reaktive Protein, welches ein Antigen der mittleren Augenhaut als auch des Nierengewebes darstellt, könnte danach bei der Entstehung des TINU-Syndroms eine Rolle spielen. 

Bei einer Untersuchung liessen sich gegen dieses Protein gerichtete Autoantikörper bei am TINU-Syndrom erkrankten Patienten häufiger nachweisen als bei Patienten mit anderen Formen einer interstitiellen Nierenentzündung.

Symptome der Erkrankung

Das TINU-Syndrom äussert sich zunächst durch unspezifische Symptome wie

• Müdigkeit und Abgeschlagenheit
• Fieber
• Appetitlosigkeit und Gewichtsabnahme
• Bauchschmerzen und Schmerzen in den Flanken
• Kopfschmerzen und Gelenkschmerzen

Laboruntersuchungen ergeben in der Regel mässig erhöhte Entzündungswerte, Nierenfunktionsstörungen mit nicht-nephrotischer Eiweissausscheidung bis hin zum kurzfristigen Nierenversagen sowie Anämie. 

Die Beteiligung der Augen äussert sich durch das plötzliche Auftreten von roten und lichtempfindlichen Augen. Bei mehr als 65 % der Patienten beginnt die Augenhautentzündung erst nach der Nierenfunktionsstörung. 

In wenigen Fällen äussert sich das TINU-Syndrom zuerst an den Augen oder zeigt gleichzeitige Beschwerden an Augen und Nieren.

Klinische Zeichen einer Uveitis

Bei mehr als 80 % der Patienten zeigt sich eine plötzlich beginnende und beide Augen betreffende Regenbogenhautentzündung ohne das Auftreten von Granulomen. 

Patienten klagen über gerötete Augen, eine gesteigerte Lichtempfindlichkeit, Schmerzen und vereinzelt auch über verschwommenes Sehen.

Bei der Untersuchung mittels Spaltlampe zeigt sich eine vermehrte Injektion der Konjunktiven, zarte Hornhautpräzipitate sowie Vorderkammerzellen. 

Einige Fälle ergaben einen positiven Tyndall-Effekt, seltener Fibrin oder Hypopyone sowie bereits im Rahmen der Erstuntersuchung hintere Verwachsungen. 

Im hinteren Auge befinden sich wenige Glaskörperzellen; in einigen Fällen Papillenödeme oder Makulaödeme. Vereinzelt wurden auch Symptome einer posterioren oder intermediären Uveitis, wie Netzhautödeme, Chorioretitinis, snow balls sowie Cotton-wool-Herde festgestellt.

Klinische Zeichen einer Nephritis

Eine tubulointerstitielle (von lat. Tubulus = Nierenkanälchen; Interstitium = Zwischenraum) Nephritis kann sich durch Flankenschmerzen sowie auf Klopfschmerz reagierende Nierenlager äussern. 

Oft geht sie mit dumpfen Schmerzen im Bereich der Nierenlager oder einer Niereninsuffizienz ohne erkennbare Symptome einher.

Die klassischen Anzeigen bei der Urinuntersuchung sind sterile Leukozyturie, Proteinurie oder auch Hämaturie. Mit dem Ultraschall lassen sich vergrösserte Nieren feststellen. 

Das Ausmass der Funktionseinschränkung reicht von einer Niereninsuffizienz des Grades KDOQI 1-2 bis hin zum akuten Nierenversagen mit Notwendigkeit der Dialyse. 

In Einzelfällen ist eine tubulointerstitielle Nierenschädigung mit schweren Elektrolytverlusten möglich, die in ein partielles Fanconi-Syndrom mit Hypophosphatämie und Hypokaliämie mündet.

Wie wird das TINU-Syndrom diagnostiziert?

Steht eine Uveitis mit einer Nierenfunktionseinschränkung in Korrelation, muss an das Vorliegen des TINU-Syndroms gedacht werden. In vielen Fällen treten die Symptome jedoch nicht zeitgleich an Augen und Nieren auf. 

Entscheidend für eine Diagnose sind Urinuntersuchungen und Nierenbiopsien. Wichtig ist, dass andere Systemerkrankungen ausgeschlossen werden können.

Diagnosekriterien nach Mandeville:

• Uveitis und durch Biopsie gesicherte TIN – oder 1 bis 3 folgender Parameter:
• 1. Eingeschränkte Nierenfunktion (pathologische Kreatinin-, Harnstoff- und GFR-Werte)
• 2. Pathologische Urinanalyse (Beta2-Mikroglobulin, Leukozyturie, Hämaturie, Proteinurie)
• 3. Systemerkrankung > zwei Wochen, unspezifische Veränderungen der Laborwerte (Anämie, Erhöhung der Leberwerte, CRP/BSG Erhöhung)

Besteht der Verdacht auf einen Zusammenhang zwischen Augenhautentzündung und Nierenfunktionsstörung müssen auch andere Systemerkrankungen in Betracht gezogen werden. 

Dem klinischen Erscheinungsbild des TINU-Syndroms ähneln insbesondere die Sarkoidose oder das Sjögren-Syndrom, weshalb eine Differenzialdiagnostik erforderlich ist. Auch die Möglichkeit einer medikamentös herbeigeführten interstitiellen Nephritis muss bei der differenzierten Abklärung bedacht werden. Wenn keine erkennbare systemische Ursache vorliegt, kann eine Uveitis als idiopathische Uveitis klassifiziert werden, was bedeutet, dass keine zugrunde liegende Ursache identifiziert werden kann.

Behandlung

Beim tubulointerstitielle Nephritis- und Uveitis-Syndrom sollte sowohl die Diagnostik als auch die Therapie gemeinsam von den behandelnden Ärzten besprochen und durchgeführt werden.

In einigen Fällen kommt die Nierenentzündung ohne therapeutische Massnahmen zum Erliegen. In diesen Fällen normalisieren sich die Nierenfunktionswerte innerhalb eines Jahres. 

Eine fortschreitende Niereninsuffizienz erfordert jedoch eine drei- bis sechsmonatige Therapie mit Steroiden wie Prednison. Alternativ zeigten auch Therapien mit Mycophenolat mofetil und TNF-a-Blockern erfolgreiche Verläufe. 

Bei schweren Schäden an den Nierentuboli oder einem bedrohlichen Anstieg der Nierenrententionsparameter muss eine vorübergehende Dialyseverordnung in Betracht gezogen werden.

Die Augenhautentzündung wird zunächst mit einer häufigen, nahezu stündlichen, Verabreichung von Augentropfen mit Steroiden wie Prednisolonacetat behandelt. 

Je nach Schwere der Uveitis müssen zusätzlich zur Pupillenerweiterung für wenige Tage Mydriatika hinzugegeben werden. Spricht die Entzündung nicht ausreichend auf Augentropfen an, können auch oral einzunehmende Medikamente oder Injektionen in Erwägung gezogen werden. 

Die Behandlung mit Lokalsteroiden wird langsam über mehrere Monate ausgeschlichen, damit die Entzündung nicht wieder aufflammt. Nur selten ist eine anteriore Uveitis so ausgeprägt, dass sie mit systemischen Immunsuppressiva behandelt werden muss.

Prognose

Die Prognose beim tubulointerstitielle Nephritis- und Uveitis-Syndrom ist sowohl im Hinblick auf die Sehkraft als auch auf die Nierenfunktion der Patienten gut. Dennoch kommt es bei 25 % der Patienten zu Komplikationen an den Augen, die die Sehkraft in Mitleidenschaft ziehen können.

Insbesondere Makulaödeme stellen den behandelnden Augenarzt vor eine therapeutische Herausforderung. Die vollständige Abheilung der Augenhautentzündung kann mehrere Monate bis hin zu einem Jahr andauern. 

Gleiches gilt für die Nierenentzündung, wobei Fälle bekannt sind, bei denen auch nach Jahren noch Entzündungsaktivitäten nachgewiesen werden konnten. Trotz der guten Prognosen sind Rückfälle möglich, weshalb ein bis zwei Mal im Jahr ärztliche Kontrollen durch Augenärzte und Internisten erfolgen sollten.

Quellen

• Clemons,Kendra Denise/Martinez, Wanda M./Skarie, Jonathan: Tubulointerstitial Nephritis and Uveitis, 04.12.2021. Unter: https://eyewiki.aao.org/Tubulointerstitial_nephritis_and_uveitis.
• Goda, Chiho/Kotake, Satoshi/Ichiishi, Akira/Namba, Kenichi/Kitaichi, Nobuyoshi/Ohno, Shigeaki: Clinical Features in Tubulointerstitial Nephritis and Uveitis (TINU) Syndrome, 15.07.2005. Unter: https://www.ajo.com/article/S0002-9394(05)00458-7/fulltext.
• Augenrötung mit Schmerzen bei einem TINU-Syndrom, in: Tipps und Tricks für den Augenarzt. Tipps und Tricks. Springer, Berlin, Heidelberg, 2008. Unter: https://link.springer.com/chapter/10.1007%2F978-3-540-48718-0_21.