Eine okuläre Toxoplasmose ist eine Infektionskrankheit beziehungsweise eine Augenerkrankung, die in westlichen Ländern nur selten einen schweren Verlauf nimmt.

Angesichts der Tatsache, dass sie auf globaler Ebene jedoch weiterhin ganz oben auf der Liste der häufigsten Ursache der posterioren Uveitis steht. Der Begriff Uveitis beschreibt eine Netzhautentzündung bzw. Aderhaut. Da die Inflammation mit potentiell schwerem Ausgang bis hin zur Erblindung führen kann, erscheint eine eingehendere Betrachtung sinnvoll.

Was ist eine Toxoplasmose: Einordnung und Definition

Die Toxoplasmose ist eine Infektion, die durch den Erreger Toxoplasma gondii hervorgerufen wird. Diese Toxoplasmen sind aufgrund ihrer grossen Resistenz gegenüber unwirtlichen Umweltbedingungen buchstäblich weltweit aktiv. 

Als Endwirt fungieren Katzen, als Zwischenwirt Menschen. Aber es können ebenso Vieh und Mäuse als Zwischenwirt dienen. Zugang vom Zwischenwirt oder Endwirt verschafft sich der Parasit unter anderem über die Nahrung. Einmal im Körper setzt er sich in seiner aktiven Gestalt, sprich als Tachyzoiten, im Gewebe und in der Blutbahn fest.

Sind die Abwehrkräfte und Antikörper des Wirtes nicht intakt, so kann sich der Erreger hier ungestört vermehren. Konkret kann sich eine Infektion durch Toxoplasmen in Symptomen wie Fieber, Mattigkeit, Kopf- und Gliederschmerzen sowie einem Anschwellen der Lymphknoten äussern.

Setzt sich das Immunsystem erfolgreich zur Wehr, so bedeutet dies leider nicht ein Ende der Gefahr, die mit einer Infektion mit dem Erreger Toxoplasma-gondii einhergeht. 

Vielmehr tarnen sich die Erreger nunmehr als Gewebszysten und warten, wenn nötig ein Leben lang, auf eine neue Chance, den Wirt anzugreifen. Diese ist vor allem dann gegeben, wenn es beispielsweise durch Erkrankungen wie HIV zu einer gravierenden Schwächung der Abwehrkräfte kommt.

Epidemiologie: Häufigkeit, Risikofaktoren & mehr

Aufgrund der Omnipräsenz des Parasits auf allen Kontinenten kommt es relativ häufig zu einer Infektion mit Toxoplasmen. Schätzungen zufolge durchlaufen bis zu 80 Prozent der Weltbevölkerung in ihrem Leben eine derartige Infektion, die jedoch bei einem starken Abwehrsystem für die Betroffenen in der Regel unbemerkt bleibt. 

In nördlichen Ländern liegt die Infektionsrate mit mindestens 10 Prozent der Gesamtbevölkerung weitaus niedriger. Grundsätzlich wird hier jedoch von einer sehr hohen Dunkelziffer ausgegangen, da die Infektion oftmals asymptomatisch verläuft und folglich nicht erkannt wird.

Zu einer Augenbeteiligung kommt es im europäischen Raum eher selten. Wird jedoch eine OT diagnostiziert, so ist das Auftreten von Krankheitsanzeichen, die das Sehvermögen mindern, denkbar.

Abgesehen von Menschen mit einer Immunschwäche zählen weltweit werdende Mütter während der Schwangerschaft bzw. ihr ungeborenes Kind zu der besonderen Risikogruppe. 

Schliesslich kann sich eine Infektion während der Schwangerschaft mit Toxoplasmen im Mutterleib für das Kind in Form von schweren Folgeschäden niederschlagen. 

Da infizierte Neugeborene bei der Geburt nach der Schwangerschaft nicht unbedingt eindeutige Krankheitssymptome einer sogenannten konnatalen bzw. kongenitalen Toxoplasmose, sprich einer im Mutterleib erhaltenen Toxoplasmose-Infektion, zeigen, sondern diese erst später entwickeln, erweist sich für die verantwortlichen Mediziner als zusätzliche Herausforderung. 

Schliesslich wird mit einer zu späten Diagnose der Erstinfektion auch eine frühzeitige Therapie mit potentiell guter Prognose verhindert.

Entstehung einer OT

Als Erreger der Toxoplasmose gilt der einzellige Parasit Toxoplasma-gondii. Dieser vermehrt sich im Darm der Katze. 

Die Übertragung auf Mensch und Tier erfolgt über die mit dem Kot der Katze ausgeschiedenen Oozysten. 

Bei Oozysten handelt es sich um eine Entwicklungsvorstufe der eigentlichen Parasiten, die durch die Katzen übertragen werden. Die Oozysten benötigen einen Zeitraum von ein bis vier Tagen an der frischen Luft bis sie das Stadium der Reifung erlangen und ansteckend werden. Als potentieller Infektionsherd können die Oozysten über mehrere Monate hinweg ein Risiko darstellen.

Mit Blick auf die auslösenden Faktoren sowie dem Ort bzw. Zeitpunkt der Entstehung unterteilt man die Infektionskrankheit in eine sogenannte erworbene und eine im Mutterleib erworbene Toxoplasmose.

• Bei der erworbenen Variante gelangt der Krankheitserreger von Aussen, in den meisten Fällen über infizierte Nahrung, in den Organismus seines menschlichen Wirts.
• Die kongenitale Toxoplasmose-Infektion wiederum beschreibt eine Ansteckung im Mutterleib während der Schwangerschaft. Die grosse Gefahr, die im Falle einer Erstinfektion der Mutter während der Schwangerschaft für das ungeborene Kind entsteht, ist weltweit gleich. Sie manifestiert sich in der Tatsache, dass sich der Erreger aufgrund der fehlenden Abwehrkräfte und des noch unzureichend entwickelten körpereigenen Abwehrsystems des Kindes ungehindert in den Augen und im Gehirn festsetzen, sich vermehren und bleibende Schäden anrichten kann.

Häufige Infektionswege im Überblick

Die Übertragung der Eier der Toxoplasmose-Erreger erfolgt über die Katze. Denkbar sind hier mehrere Szenarien:

• Eine Schmierinfektion wird oftmals durch den direkten Kontakt mit Katzenkot ausgelöst. Dies geschieht beispielsweise bei der Gartenarbeit, im Sandkasten oder bei der Reinigung des Katzenklos.
• Die Toxoplasma gondii-Parasiten werden durch den Verzehr von durch Katzenkot infiziertem Obst und Gemüse übertragen. Entsprechend sind auch Vegetarier-/innen nicht vor einer Ansteckung gefeit.
• Katzenkot auf Weideflächen führt zu einer Übertragung aufs Vieh und resultiert letztendlich in infizierten Wurst- und Fleischwaren. Eine Gefahr geht vor allem von Kontakt mit rohem Fleisch oder ungenügend erhitzen Fleischgerichten aus. Dabei ist die Menge der verzehrten Nahrung irrelevant. Vielmehr kann es bereits beim Abschmecken einer Speise zu einer Übertragung kommen.
• Eine Ansteckung des Ungeborenen im Mutterleib ist denkbar, wenn die Erstinfektion während der Schwangerschaft erfolgt. Infektionen vor diesem Zeitpunkt sind in der Regel für das Kind ungefährlich, da die Mutter bereits Antikörper gebildet hat.
• Der Vollständigkeit halber ist hier auch auf die Möglichkeit einer Übertragung der Toxoplasmose-Infektion durch Organtransplantationen, Bluttransfusionen oder aber in Form einer Tröpfchen- oder Laborinfektion zu verweisen, gleichwohl diese Varianten nur selten vorkommen.
• Kontaminiertes Trinkwasser und Meeresfrüchte kommen vor allem beim Urlaub in anderen Ländern, in denen es an diesbezüglichen Hygienestandards mangelt, als potentielle Auslöser für eine Erstinfektion infrage.

Das breite Spektrum möglicher Symptome und Verläufe

Die Inkubationszeit, sprich die Zeit zwischen der Ansteckung und dem Ausbrechen der Erstinfektion der Toxoplasmose liegt zwischen zwei bis drei Wochen.

Wie bereits angedeutet unterscheiden sich Krankheitsverlauf und Symptomatik bei Erkrankten mit einer guten Allgemeingesundheit und Patienten mit schwachen Abwehrkräften beispielsweise aufgrund bereits vorliegender gesundheitlicher Beschwerden und fehlende Antikörper.

Ein starkes Abwehrsystem als Garant für einen milden, meist asymptomatischen Verlauf

Bei etwa neun von zehn Patienten mit einem guten Immunsystem kommt es im Rahmen einer Toxoplasmose-Infektion zu Krankheitszeichen, die an eine Grippe erinnern. 

Neben einer erhöhten Temperatur fühlen sich die Betroffenen auch schwach und antriebslos und klagen über schmerzende Glieder. Von einer sogenannten Lymphknotentoxoplasmose spricht man, wenn die Lymphknoten infolge einer Infektion mit Toxoplasma gondii anschwellen.

Darüber hinaus kann die Toxoplasmose-Infektion andere Organe angreifen und beispielsweise in einer Enzephalitis (Gehirnentzündung) oder einer Pneumonitis (Lungenentzündung) resultieren.

Oftmals sind chronische Formen einer Toxoplasmose-Infektion latent, sprich, die Betroffenen merken nichts davon.

Schlechte Prognose bei schwachen Abwehrkräften

Kann sich das körpereigene Abwehrsystem beispielsweise aufgrund einer schweren Erkrankung oder Immunschwäche wie Aids nicht gegenüber den Parasiten behaupten, so äussert sich dies in einer weitaus ausgeprägteren Symptomatik. Entsprechend ungünstig ist auch die Prognose.

Häufig handelt sich hier nicht um eine Erstinfektion. Vielmehr sind zu grossen Teilen Menschen betroffen, die sich bereits zu einem früheren Zeitpunkt mit dem Erreger angesteckt haben. 

Erwacht dieser nun aufgrund der schwachen Abwehrkräfte seines Wirtes aus seinem ursprünglichen ‹Schlummerzustand›, so kann dies böse Folgen haben. Allen voran ist hier die OT als Augenerkrankung und die Enzephalitis (Gehirnentzündung) als besonders häufig auftretende Spätfolge einer Infektion mit Toxoplasma gondii zu nennen.

Hinweise auf eine Infektion bei Neugeborenen (Stichwort: kongenitale Toxoplasmose)

Mit Blick auf den mit 10 bis 25 Prozent relativ niedrigen Anteil an infizierten Neugeborenen, die bei der Geburt eindeutige Anzeichen einer kongenitalen Ansteckung aufweisen, wird einmal mehr die grosse Gefahr deutlich, die von dem latenten bzw. schleichenden Verlauf einer Infektion mit dem Parasit Toxoplasma gondii ausgeht. 

Gerade bei Säuglingen kann das unbemerkte Fortschreiten der infektiösen Erkankung unter anderem zu schweren Entwicklungsstörungen führen.

Zu den Symptomen, die einen Hinweis auf eine vorliegende Toxoplasmose bei Neugeborenen liefern, zählen Verkalkungen im Gehirn sowie eine offensichtliche Augenbeteiligung. 

Eher verhalten sind die Prozesse, die im Inneren des kindlichen Organismus stattfinden. Denn hier sorgt der Parasit Toxoplasma gondii als meisterhafter Verwandlungskünstler in Form von Gewebszysten für eine durchgängige Besiedlung aller Gewebe mit Fokus auf die gesunde Netzhaut. 

In dieser Position kann er lange überdauern. Jedoch besteht jederzeit das Risiko, dass Inflammationen oder andere Beschwerden in Augennähe zu einer ‹Wiederbelebung›, sprich Aktivierung des schlummernden Erregers führen.

Symptomatik mit Schwerpunkt auf die Augenbeteiligung (okuläre Toxoplasmose)

Die OT äussert sich in Form einer Augenerkrankung mit Entzündung der Netz- und Aderhaut im Auge. In der Medizin werden hierfür oftmals die Fachbegriffe Retinochoroiditis bzw. Chorioretinitis verwendet.

Als Auslöser kommen sowohl die erworbene als auch die angeborene Toxoplasmose infrage. Bei einer Toxoplasmose im Auge leiden die Betroffenen unter verschwommenes Sehen und können eine zunehmende Beeinträchtigung ihres Sehvermögens feststellen. 

Bei rund 30 Prozent der Patienten, die unter einer OT leiden, wird die Makula (Netzhautmitte) in Mitleidenschaft gezogen. Die Folge ist je nach Schwere der Schädigung eine Minderung der Fähigkeit, geradeaus zu sehen. Diese wiederum kann langfristig zum Schielsehen (Strabismus) führen.

Bei einer OT besteht grundsätzlich das Risiko einer beidseitigen Infektion. Dieses lässt sich jedoch reduzieren, wenn das zuerst befallene Auge rechtzeitig behandelt wird. 

Gerade bei Kindern bis zum ersten Lebensjahr ist die Prognose dahingehend sehr gut. Eine frühzeitige Diagnose mit anschliessender Therapie ist auch die Grundvoraussetzung für einen weitestgehenden Erhalt der Sehschärfe.

Auf den Punkt gebracht kann es im Rahmen einer OT zu Symptomen wie Visusminderung, Metamorphopsie (verzerrte Wahrnehmung), verschwommene Sicht sowie Wahrnehmung von Flocken (Russregen) kommen.

Diagnostik der okulären Toxoplasmose: Herangehensweise, Verfahren & Befunde

Die Bestimmung einer OT erfolgt in mehreren Schritten. Im Gegensatz zur allgemeinen Toxoplasmose, die sich oftmals durch eine Blutprobe nachweisen lässt, orientieren sich augenärztliche Untersuchungen bei der Diagnosestellung einer Toxoplasmose im Auge an unterschiedlichen Anhaltspunkten.

Befunde bei der Erstmanifestation

Für das erste Auftreten einer erworbenen OT, auch Erstmanifestation genannt, ist eine Inflammation von Netz- und Aderhaut (Retinochorioiditis) mit den inneren Netzhautschichten als Ausgangspunkt charakteristisch. 

Weitere Merkmale sind ein einseitiges Auftreten sowie eine Beschränkung auf eine einzige, aktive Läsion, sprich Verletzung.

Im Gegensatz dazu weist eine angeborene OT oftmals ein ganzes Kluster an Verletzungen und Narben auf.

Rund 30 Prozent der Patienten leiden zudem unter einer anterioren Uveitis bei einem parallel steigenden Druck im Inneren des Auges. Die Entzündung des vorderen Bereiches der Augenhaut (Uvea) wird von Medizinern als Synonym für einen schweren Krankheitsverlauf verstanden.

Befunde beim Rezidiv

Handelt es sich bei der vorliegenden Toxoplasmose um eine Reaktivierung im aktiven Stadium, so lassen sich oftmals unmittelbar neben einer älteren choretinalen Narbe liegende frische Entzündungsherde mit grauweiss-gelblicher Färbung erkennen. 

Als besonders häufiger Standort für diese Erscheinungen gilt der hintere Augenpol. Bei einigen Patienten kann es ausserdem zu starken zellulären Entzündungen im Glaskörper kommen. 

Dabei handelt es sich um eine Reaktion auf eine Störung der Barriere zwischen der Netzhaut und den sie versorgenden Gefässen, namentlich der Blut-Retina-Schranke, infolge einer Entzündung retinaler Gefässe. 

Erschwerend kommt ein Befall der inneren Schichten der Retina hinzu. Klingt die akute Entzündung ab, so bleibt eine pigmentierte Narbe zurück.

Klinischer Befund

Eine sichere klinische Diagnose ist gewährleistet, wenn sich klassische pigmentierte Narben und/oder Entzündungsherde zusammen mit einer noch frischen, doch abklingenden Entzündung der Retinochorioiditis feststellen lassen.

In diesem Stadium der Diagnosefindung ist es wichtig, die OT von anderen Krankheitsbildern, die sich in ähnlichen Symptomen bzw. klinischen Befunden ausdrücken können, abzugrenzen. Dazu zählen unter anderem Infektionen wie Tuberkulose, Syphilis und Herpes-Simplex.

Labordiagnostik bei kongenitaler und erworbener Toxoplasmose

Bei einem Verdacht auf eine Toxoplasmose-Infektion während die Frau schwanger ist mit Übertragung auf das ungeborene Kind (angeborene Toxoplasmose), werden in der Regel die folgenden Schritte eingeleitet:

• Untersuchung auf Antikörper bei Geburt
• sorgfältige Fundusuntersuchung nach der Geburt
• serologischer Vergleich von Mutterblut und Nabelschnurblut
• regelmässige serologische Kontrollen von Antikörpern gegen die Toxoplasma-Erreger im 1. Lebensjahr
• Ultraschall (Sonographie) des Schädels

Bei Verdacht auf eine erworbene, postnatale Toxoplasmose kommt in erster Linie das folgende diagnostische Verfahren zum Einsatz.

• Untersuchung des Kammerwassers: Dabei handelt es sich um die im Augeninneren befindliche Flüssigkeit, die unter anderem auf eine örtliche Bildung von Toxoplasma-Antikörpern hin getestet wird. 
• Über dieses Verfahren lässt sich ausserdem ein sogenannter PCR-Erreger-DNS-Nachweis erbringen, der Informationen zu den Überträgern der Infektion liefert.

Einflussnehmende Faktoren im Diskurs

In Bezug auf den klinischen Verlauf werden allgemeine Einflussfaktoren wie die Menge und das Entwicklungsstadium der Parasiten sowie der Infektionsweg als bedeutsam angesehen. 

Als Beispiel sind hier Studien anzuführen, die unter anderem belegen, dass Oozysten, d. h. die dickwandigen Sporen der Toxoplasma gondii-Parasiten ansteckender sind als Gewebszysten aus dem identischen Erregerstamm.

Zu den patientenspezifischen Faktoren zählt unter anderem das Lebensalter der Betroffenen. Entsprechend lässt sich bei über 50-Jährigen die Tendenz zu schwereren Verläufen beobachten, für die unter anderem grössere und multifokale Herde sowie eine längere Dauer der Entzündung bezeichnend sind.

Auch immunsupprimierte Patienten sprechen intensiver auf die Toxoplasma gondii-Erreger an. Dieses äussert sich unter anderem in einem ernsteren Verlauf der Toxoplasmose Retinochorioiditis inklusive beidseitiger, aktiver Läsionen der Retina sowie einer Beteiligung des Zentralnervensystems.

Wissenswertes zur Therapie der okulären Toxoplasmose

Die Behandlung der okulären Toxoplasmose erfolgt in der Regel medikamentös durch die Vergabe von Antibiotika, die konsequent über mehrere Wochen hinweg eingenommen werden müssen.

Besonders häufig kommt es zu einer Kombination aus mehreren Arzneimitteln mit Wirkstoffen wie Pyrimethamin oder Folinsäure. Ein Beispiel ist die Vergabe von 50 mg Pyrimethamin in Tablettenform als Anfangsdosis sowie 25 mg Pyrimethamin einmal täglich als Folgedosis, 2 g Sulfadiazin als Anfangsdosis und viermal täglich 1 g als Folgedosis sowie zweimal wöchentlich 15 mg Folinsäure. 

Die Einnahme dieser Präparate mit Pyrimethamin, Folinsäure und Sulfadiazin erfolgt für einen Zeitraum von mindestens vier Wochen. Die Folinsäure reduziert den Rückgang der Blutkörperchen im Knochenmark. 

Da diese Therapievariante bei etwa einem Viertel der Patienten zu starken Nebenwirkungen führt, ist ein vorzeitiger Abbruch keine Seltenheit.

Alternativ kann Cotrimoxazol in Tablettenform verschrieben werden.Dabei liegt die Tagesdosis bei zweimal 960 mg, die über einen Zeitraum von vier Wochen eingenommen wird.

Die dritte Variante besteht aus der Vergabe von Clindamycin Tabletten mit einer täglichen Dosis von viermal 300-600 mg für mindestens vier Wochen.

Hinweis: Befindet sich der Toxoplasma-Herd an einer besonders ungünstigen Stelle wie in unmittelbarer Nähe der Makula oder Papille oder handelt es sich grundsätzlich um eine schwere Form der Toxoplasmose, so ist eine Kombination der oben aufgeführten Antibiotika mit systemischen Kortikosteroiden (Prednisolon) erforderlich.

Da die verabreichten Antibiotika lediglich eine Ruhigstellung und kein Abtöten des Erregers bewirken, sind Rezidive der Toxoplasmose denkbar.

Zusammenfassend ist hier festzuhalten, dass Therapie und Prävention der OT nach wie vor eine medizinische Herausforderung mit offenem Ende darstellen. 

So liegen beispielsweise kaum Studien über wirksame therapeutische Massnahmen zur Behandlung der sehr selten auftretenden Toxoplasmose im Auge vor. 

Erschwerend kommt hinzu, dass es sich bei der OT um eine selbstlimitierende Erkrankung mit variablen Verläufen handelt.

Exkurs: OT-Therapie in der Schwangerschaft und bei immunsupprimierten Patienten

• Gleichwohl es auch in den hier thematisierten Sonderfällen bis dato noch keine allgemeingültigen Behandlungserfolge zu verzeichnen gibt, scheint sich eine antibiotische Therapie der Mutter während der Schwangerschaft sowie des Kindes im 1. Lebensjahr nach der Geburt vorteilhaft auszuwirken.
• Bei immunsupprimierten Patienten, allen voran an HIV erkrankten Menschen wird aufgrund des überdurchschnittlich hohen Risikos einer raschen Reaktivierung eine Dauerbehandlung durchgeführt. Dabei ist die individuelle Kondition des jeweiligen Patienten zu berücksichtigen. Besonders häufig werden Therapeutika, die den Arzneistoff Clindamycin enthalten, verabreicht.

Prävention & Eigeninitiative: Schutzvorkehrungen gegen den T. gondii-Parasit

In der Rubrik bewährter Vorsorgemassnahmen gegen die OT sieht es bis dato noch genauso trostlos aus wie im therapeutischen Bereich.

Mit Blick auf die potentiellen Infektionswege kann an dieser Stelle nur zu einer erhöhten Aufmerksamkeit gekoppelt mit einer konsequenten Hygiene geraten werden. 

Kleine, aber wirkungsvolle Schritte umfassen unter anderem das Tragen von Handschuhen bei der Gartenarbeit sowie beim Reinigen des Katzenklos.

Um bei Kindern ernste Verläufe mit bleibenden Schäden auszuschliessen, sollten Sie als Eltern nach der Geburt regelmässige augenärztliche Kontrolluntersuchungen einplanen.

Da ein Ausbruch bzw. ein erneutes Aufflammen der Erkrankung zumeist dann erfolgt, wenn die Abwehrkräfte versagen, erscheint es sinnvoll, das eigene Immunsystem durch eine gesunde Lebens- und Ernährungsweise zu unterstützen.

Im Idealfall führen diese Massnahmen dazu, dass die Erreger möglichst lange in ihrem Schlummerzustand verbleiben, so dass bereits infizierte Patienten von unangenehmen Symptomen wie einer Beeinträchtigung des Sehvermögens verschont bleiben.

Der Augenarztbesuch als beste Vorsorge: ein Wort zum Schluss

Da der aktuelle Forschungsstand zu der Infektionskrankheit Toxoplasmose im Auge noch keine eindeutigen Aussagen bezüglich einer wirkungsvollen Therapie und Prävention erlaubt, ist es umso wichtiger, dass Sie sich bei den kleinsten Anzeichen einer Sehschwäche an Ihren Augenarzt wenden. 

Dies trifft in besonderem Masse zu, wenn der Verdacht auf eine Ansteckung mit dem Erreger Toxoplasma-gondii besteht oder diese bereits nachgewiesen wurde. 

Quellen

• Timothy L Jackson: Moorfields Manual of Ophthalmology, third edition, Seite 414-416.
• Nika Bagheri, Brynn N. Wajda: The Wills Eye Manual, 7th edition, Seite 352-354.
• https://augenklinik-bern.ch/wp-content/uploads/toxo.pdf
• https://augenklinik.charite.de/leistungen/entzuendliche_augenerkrankungen/toxoplasmose/