Begriffserklärung. Was ist das ICE-Syndrom?

Das Iridokorneale endotheliale Syndrom (ICE-Syndrom) ist eine sehr seltene Gruppe von Hornhauterkrankungen mit fortschreitender Proliferation des Endothels. Die Ursache und Häufigkeit sind unbekannt. Die Krankheit tritt normalerweise bei Frauen im Alter zwischen 20 und 50 Jahren auf. 

Mögliche Erreger sind Virusinfektionen wie das Herpes-simplex-Virus oder das Epstein-Barr-Virus. Die Gruppe umfasst das Chandler-Syndrom, die häufigste Form mit bis zu 50 Prozent sowie das Cogan-Reese-Syndrom (Irisnävus-Syndrom) und die progressive Irisatrophie. In jedem Fall variieren die klinischen Bilder entsprechend dem Grad der Irisatrophie und der Hornhautveränderungen.

Das ICE-Syndrom (Iridocorneal Endothelial Syndrome) ist eine einzigartige Augenerkrankung, an der ein unregelmässiges Hornhautendothel beteiligt ist, das zu einem unterschiedlichen Ausmass an Hornhautödem, Irisatrophie und Sekundärglaukom führen kann. Der amerikanische Augenarzt Myron Yanoff prägte 1979 den Krankheitsbegriff.

Das irido-korneale Syndrom ist eine Gruppe von Erkrankungen mit drei klinischen Varianten:

• Chandler-Syndrom
• progressive Irisatrophie
• Iris-Nävus (Cogan-Reese-Syndrom)

Die klinische Unterscheidung zwischen den einzelnen Subtypen kann anhand eindeutiger Merkmale erfolgen. Jede kann jedoch zu einer erheblichen Sehbehinderung aufgrund einer glaukomatösen Optikusneuropathie und / oder eines Hornhautödems führen, was die Behandlung zu einer Herausforderung macht.

Pathophysiologie (Entstehung)

Das Hornhautendothel bei Patienten mit ICE-Syndrom weist ein „gehämmertes Silber“ oder „geschlagenes Bronze“ auf, ähnlich wie bei Hornhautdystrophien, die bei der Fuchs-Hornhautendotheldystrophie beobachtet wurden. 

Auf pathologischer Ebene wird angenommen, dass die normalen Endothelzellen durch eine epithelähnliche Zelle ersetzt wurden. Transmissions- und Rasterelektronenmikroskopische Untersuchungen dieser Zellen haben eine Population von gut differenzierten Zellen mit epithelialen Merkmalen wie Desmosomen, Tonofilamenten und Mikrovilli gezeigt. 

Die Kontraktion des Gewebes innerhalb des Kammerwinkels und an der Iris führt zu den für das ICE-Syndrom charakteristischen Veränderungen der peripheren anterioren Synechien (PAS) und der Iris. 

Ein Sekundärglaukom ist eine Folge eines hohen PAS, kann jedoch zeitweise ohne offene Synechien auftreten, da das voranschreitende Hornhautendothel den Winkel ohne Kontraktion funktionell schliessen kann. Infolgedessen kann es bei Patienten zunächst zu einem scheinbar offenen Winkelglaukom kommen.

Die den Wasserfluss behindernde fibrovaskuläre Membran mithilfe der Gonioskopie sichtbar zu machen, ist kompliziert.

Es wird angenommen, dass das bei ICE-Syndrom-Patienten festgestellte Hornhautödem sowohl dem erhöhten Augeninnendruck (IOD) durch sekundäres Winkelschlussglaukom als auch der subnormalen Pumpfunktion der veränderten Hornhautendothelzellen zuzuschreiben ist.

Häufigkeit

Die Ursache des ICE-Syndroms ist nicht genau bekannt. Es wird vermutet, dass eine zugrunde liegende Virusinfektion mit dem Herpes-simplex-Virus (HSV) oder dem Epstein-Barr-Virus (EBV) zu einer Entzündung auf der Ebene des Hornhautendothels führen kann, was die ungewöhnliche epithelartige Aktivität letztlich auslöst. 

Bei Polymerasekettenreaktionstests an Hornhautendothelzellen von Patienten mit ICE-Syndrom wurde ein hoher Anteil an HSV-DNA im Vergleich zu normalen Kontrollen festgestellt. Betroffen sind meist Frauen zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr.

Epidemiologie

Das irido-korneale Syndrom wird in der Darstellung als sporadisch eingestuft, ohne dass ein Zusammenhang mit anderen Augen- oder Systemerkrankungen besteht. Familiäre Verbindungen waren sehr selten. Es stellt sich als einseitige Krankheit dar, die häufiger bei Frauen im Alter zwischen 20 und 50 Jahren auftritt. 

Das ICE-Syndrom muss innerhalb der Differenzialdiagnose für jeden jungen bis mittleren Patienten in Betracht gezogen werden, der ein einseitiges Glaukom, eine Hornhautdekompensation und / oder eine Irisatrophie aufweist.

Klinische Diagnose

Die Ersteinstufung von Patienten mit ICE-Syndrom kann auf monokulare Schmerzen (aufgrund eines Hornhautödems oder eines erhöhten Augeninnendrucks aufgrund eines Winkelschlusses), verschwommenes Sehen oder Irisveränderungen zurückzuführen sein. 

Die Patienten benötigen eine vollständige ophthalmologische Untersuchung mit Beurteilung der Sehschärfe und des Brechungsfehlers, des Augeninnendrucks und der Spaltlampenuntersuchung, der erweiterten Fundusuntersuchung sowie einer Gonioskopuntersuchung.

Die Hornhaut muss genau untersucht werden, um Hornhautödeme und endotheliale Hornhautunregelmässigkeiten zu erkennen. Das irido-korneale Syndrom zeigt in der Regel ein Erscheinungsbild aus „geschlagener Bronze“ oder „gehämmertem Silber“ bei Betrachtung in spiegelndem Licht mit der Spaltlampe. 

Gerade in der englischsprachigen Literatur findet sich auch die Bezeichnung „Augenfrost“. Irisveränderungen wie Heterochromie, Ektropion-Uveae, Korektopie, Lochbildung und Irisatrophie werden bei der Spaltlampenuntersuchung offensichtlich. Die Untersuchung mit Gonioskopie kann einen hohen PAS-Wert über dem Kammerwinkel zeigen, der für das ICE-Syndrom pathognomonisch ist.

Laut der bisherigen Untersuchung kann zwischen drei klinischen Varianten unterschieden werden:

Chandler-Syndrom

Dies ist der häufigste der drei Subtypen und macht etwa 50 Prozent aller Fälle beim irido-kornealen Syndrom aus. Von den dreien weist das Chandler-Syndrom typischerweise einen höheren Grad an Hornhautpathologie mit assoziiertem Hornhautödem auf. 

Das Ödem kann auch bei normalem Augeninnendruck mikrozystisch sein. Die Irisbefunde sind seltener und die Mehrzahl der Patienten hat überhaupt keine Irisveränderungen, was die Diagnose zu einer Herausforderung macht.

Progressive Irisatrophie

Die Irisbefunde dieser Variante können im Laufe der Zeit robust und progressiv sein. Polykorie, Korektopie, Irislochbildung, Ektropium-Uveae und Irisatrophie sind zum Untersuchungszeitpunkt häufig anzutreffende Befunde. Irislochbildung und Korektopie auf sind auf einem Spaltlampenfoto eines Patienten schnell ersichtlich.

Irisnävus-Syndrom (Cogan-Reese-Syndrom)

Diese Variante des irido-kornealen Syndroms zeichnet sich durch einzigartige Irisbefunde aus. Die Vorderfläche der Iris weist gebräunte Knötchen oder diffus pigmentierte Läsionen auf. Eine Irisatrophie ist jedoch bei diesen speziellen Patienten selten.

Diagnosetests

Die Spiegelmikroskopie ist ein wichtiges diagnostisches Instrument, da das Hornhautendothel bei Patienten mit Iridokorneales endotheliales Syndrom ein charakteristisches Erscheinungsbild aufweist. 

Typischerweise sind ein asymmetrischer Endothelzellverlust und eine atypische Endothelzellmorphologie erkennbar, die auf einer spekularen Mikrofotografie als dunkel und grösser als normale Endothelzellen mit einem hellen zentralen Fleck erscheint. Die Endothelzellen treten als dunkle Bereiche mit zentralen Glanzlichtern und hellen Randbereichen auf. 

Diese Hornhautendothelzellen gelten als pathognomonisch für das Iridokorneales endotheliales Syndrom und wurden daher auf spiegelnden Mikrofotografien als eigenständige „ICE-Zellen“ bezeichnet. Das resultierende Hornhautödem kann bei jedem Besuch mit einem Pachymeter quantifiziert werden.

Die routinemässige Beurteilung des Glaukoms bei diesen Patienten erfolgt durch Messung des Augeninnendrucks und Beurteilung des Winkels für PAS mit Gonioskopie. 

Mit gängigen Testgeräten, die für jeden Glaukompatienten verwendet werden, kann eine bessere diagnostische Bewertung des Glaukoms erreicht werden. 

Stereoplattenaufnahmen und Gesichtsfeldanalysen (Humphrey oder Goldmann) sowie die Beurteilung von Sehnerven und Nervenfaserschichten (Heidelberg-Retinaltomogramm (HRT) oder optische Kohärenztomographie (OCT)) können in der ersten Aufarbeitung und im laufenden Betrieb durchgeführt werden. 

Die jeweiligen Verfahren ermöglichen eine Bewertung der Glaukomprogression bei diesen Patienten.

Differenzialdiagnosen: PPCD, ARS, Aniridie

Hintere polymorphe Hornhautdystrophie (PPCD)

Diese endotheliale Hornhautdystrophie ist eine autosomal-dominante Erkrankung, die bei mikroskopischer Untersuchung dem ICE-Syndrom ähnelt, wobei mehrschichtige Endothelzellen aussehen und sich wie Epithelzellen oder Fibrolasten verhalten. 

Ausserdem können Patienten mit PPCD unterschiedliche Mengen an Korektopie, Hornhautödem und iridokornealen Adhäsionen aufweisen und sowohl mit Winkelverschluss- als auch mit Offenwinkelglaukom aufzeigen. Der am einfachsten zu unterscheidende Faktor ist, dass PPCD vererbt und bilateral ist, während das irido-korneale Syndrom sporadisch und unilateral ist. 

Darüber hinaus unterscheiden sich die beiden auf Spiegelmikroskopie-Tests. Endothelzellen mit iridokornealen endothelialen Syndrom erscheinen als dunkle Bereiche mit zentralen Glanzlichtern und hellen Randbereichen, wohingegen PPCD bei der Spiegelmikroskopie typische Vesikel und Banden zeigt.

Axenfeld-Rieger-Syndrom (ARS)

Das Axenfeld-Rieger-Syndrom ist eine bilaterale, heterogene angeborene Erkrankung, die in den meisten Fällen autosomal dominant ist, aber auch sporadisch auftreten kann und Entwicklungsstörungen im Vorderkammerwinkel, in der Iris und im Trabekelnetzwerk umfassen kann.

Korektopie, Polykorie, Ektropion-Uveae, posteriores Embryotoxon und erhöhter Augeninnendruck sind häufige ophthalmologische Befunde bei ARS. Auch hier ermöglicht die Tatsache, dass das ICE-Syndrom nur sporadisch und einseitig auftritt, eine einfache Unterscheidung der beiden Augenkrankheiten. 

Darüber hinaus ist ARS angeboren bei Patienten, die in jungen Jahren auftreten, systemische Befunde aufweisen können und keine Veränderungen des Hornhautendothels aufweisen.

Aniridie (Iris-Hypoplasie)

Aniridie ist eine bilaterale angeborene Erkrankung, die sich bei Fehlen der Iris (üblicherweise besteht ein rudimentärer Irisstumpf), Grauem Star, Glaukomen und Hornhautpannus manifestiert. Darüber hinaus können Patienten eine Hypoplasie der Fovea und des Sehnervs mit schlechter Sehschärfe (weniger als 20/100), Nystagmus und Schielen aufweisen. 

Ein Defekt im PAX6-Gen auf Bande 11p13, der sporadisch oder familiär sein kann (autosomal dominant), führt zu angeborenen Fehlbildungen des Auges und einem Mangel an Hornhautstammzellen. 

Typischerweise in der zweiten Lebensdekade kann sich ein einzigartiges Engwinkelglaukom entwickeln (50 bis 75 Prozent der Fälle), das eine direkte Folge der Rotation der rudimentären Iris in den Winkel der Vorderkammer ist. 

Die angeborenen Katarakte, die Hypoplasie des Sehnervs und der Fovea, die bilaterale Darstellung, das Fehlen von Veränderungen des Hornhautendothels und die angeborene Natur unterscheiden die Aniridie vom irido-kornealen Syndrom.

Therapie

Die Behandlung des irido-kornealen Syndroms, unabhängig von der Variante, dreht sich hauptsächlich um die Verhinderung eines glaukomatösen Sehverlusts infolge eines erhöhten Augeninnendrucks. 

Darüber hinaus ist die Behandlung von Hornhautödemen und anderen Hornhautveränderungen für die Aufrechterhaltung einer hohen Sehschärfe von entscheidender Bedeutung. Sowohl Augenhypertonie als auch Hornhautdekompensation können mit medizinischen und chirurgischen Behandlungsansätzen behandelt werden.

Medizinische Therapie

Die topische Medikation ist die Erstlinientherapie für Patienten mit erhöhtem Augeninnendruck aufgrund eines sekundären Winkelverschlussglaukoms bei Auftreten des ICE-Syndroms. 

Insbesondere werden typischerweise wässrige Suppressiva (wie topische Beta-Blocker, Alpha-Agonisten und Carboanhydrase-Inhibitoren) anstelle von Medikamenten verwendet, die auf die wässrigen Entwässerungsstellen des Auges abzielen (z. B. Miotika). 

Die Rolle von Prostaglandinanaloga, die den Augeninnendruck senken, indem sie den Abfluss von Uveosklera fördern, ist weiterhin unklar.

Hornhautödeme bei Patienten mit irido-kornealen Syndrom können durch einen erhöhten Augeninnendruck verstärkt werden. Diese Hornhautveränderungen können auch von der Verringerung des Augeninnendrucks durch topische wässrige Suppressiva profitieren.

Zusätzlich können topische hypertonische Salzlösungen und Gele verwendet werden, um das Hornhautödem durch Dehydratisieren der Hornhaut zu verbessern.

Chirurgische Therapie

Wenn die medikamentöse Therapie bei der Kontrolle des Augeninnendrucks nicht erfolgreich ist, kann eine chirurgische Therapie mit einem Filterverfahren erforderlich sein. Eine Trabekulektomie mit Antifibrotika (Mitomycin-C oder 5-Fluorouracil) oder ein Glaukom-Drainagegerät hat sich bei ICE-Syndrom-Patienten als wirksam erwiesen. 

Die Aufrechterhaltung eines langfristigen Erfolgs kann jedoch eine Herausforderung sein, da die Fistel durch das Fortschreiten abnormaler Hornhautendothelzellen blockiert wird. Es wurde berichtet, dass die langfristigen chirurgischen Ergebnisse bei Glaukom-Drainageimplantaten etwas besser sind als bei Trabekulektomien mit Antifibrotika.

Unabhängig vom Verfahren wurde festgestellt, dass diese Patienten in der Regel mehrere Operationen benötigen, um eine stabile IOD-Kontrolle aufrechtzuerhalten. 

Wenn bei einer Trabekulektomie oder einer Glaukomdrainage kein chirurgischer Erfolg erzielt wird, kann es erforderlich sein, Patienten mit einem Ziliarkörper zu behandeln. Typischerweise wird dies mit Diodenlaser-Zyklophotokoagulation (Dioden-CPC) durchgeführt und ist für hartnäckige Fälle von Glaukomen reserviert.

Hornhautdekompensation kann in ähnlicher Weise mit einer Operation behandelt werden, wenn die medizinische Behandlung fehlschlägt. Durchdringende Keratoplasien (PKP) oder endotheliale Keratoplastiken (üblicherweise DSEK oder DSAEK) können eingesetzt werden, um abnormale Hornhautendothelzellen zu ersetzen und die Hornhautfunktion zu verbessern. 

Manchmal sind sowohl eine Filterung als auch eine Hornhauttransplantation erforderlich. Die gleichzeitige Kontrolle des Augeninnendrucks ist für die Aufrechterhaltung der Klarheit des Hornhauttransplantats von entscheidender Bedeutung.

Komplikationen

Glaukomatöse Optikusneuropathie

Das irido-korneale Syndrom kann zu einer fortgeschrittenen glaukomatösen Optikusneuropathie mit starkem Sehverlust führen, wenn es nicht behandelt wird. Glaukom tritt bei etwa 50 Prozent der Patienten mit irido-kornealen Syndrom auf und ist bei progressiver Irisatrophie und Cogan-Reese-Syndrom tendenziell schwerwiegender. 

Das Glaukom ist eine Folge der Obstruktion des Trabekelnetzwerks durch die Migration von dysfunktionellen Hornhautendothelzellen. Ein hoher PAS kann sich innerhalb des Winkels nach Kontraktion dieser Membran entwickeln, was die Diagnose eines sekundären Winkelverschlussglaukoms mittels Gonioskopie vereinfacht. 

Möglicherweise besteht jedoch ein „funktionaler“ Winkelschluss (der mit einem Offenwinkelglaukom verwechselt werden kann), da die Endothelzellmembran voranschreiten kann, ohne eine offene Synechienbildung zu verursachen.

Hornhautödem und Dekompensation

Bei Patienten mit irido-kornealen Syndrom kommt es häufig zu Sehstörungen infolge einer Hornhautendothelzelldysfunktion mit daraus resultierender Hornhautdekompensation und Ödemen. Leichte Fälle können mit topischen hypertonischen Salztropfen und Salben behandelt werden. 

In schweren Fällen kann eine Hornhauttransplantation erforderlich sein: perforierende Keratoplastik (PKP) oder Descemet’s Stripping Endothelial Keratoplasty (DSAEK oder DSEK)) oder Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK). Diese Komplikation hat sich beim Chandler-Syndrom als schwerwiegender erwiesen.

Irisveränderungen (Atrophie, Korektopie, Polykorie, Ectropion uveae)

Die Kontraktion von Hornhautendothelzellen, die in die Iris vorgedrungen sind, kann zu diesen degnerativen Veränderungen führen. Patienten mit gutem Sehvermögen können durch diese Irisveränderungen Sehstörungen und Blendung entwickeln. Diese Komplikation ist bei der progressiven Irisatrophie am ausgeprägtesten.

Fehlgeschlagene Glaukomoperation

Späte Misserfolge wurden bei Trabekulektomien nach fortschreitender Endothelialisierung der Fistel berichtet. In einigen Fällen können diese mit einem Nd:YAG-Laser behandelt werden, um die Fistel wieder zu öffnen.

Prognose

Die Prognose für Patienten mit irido-kornealen Syndrom hängt davon ab, ob sich die oben genannten Komplikationen entwickeln. Dies hängt vom Zeitpunkt der Diagnose innerhalb des Krankheitsverlaufs und vom Erfolg oder Misserfolg der Behandlung ab. Viele Patienten haben eine subtile Erkrankung und eignen sich gut zur Kontrolle des Augeninnendrucks (sowohl topisch als auch chirurgisch). 

Es gibt jedoch in seltenen Fällen Patienten mit aggressiven Erkrankungen, die an einem umfassenden Sehverlust aufgrund eines fortgeschrittenen Glaukoms und / oder Hornhautödems leiden. Das Glaukom ist tendenziell schwerwiegender bei progressiver Irisatrophie und Cogan-Reese-Syndrom. Wenn ein chirurgischer Eingriff zur Kontrolle des Augeninnendrucks erforderlich ist, ist die Prognose tendenziell besser abgesichert.

Quellen

• Timothy L Jackson: Moorfields Manual of Ophthalmology, third edition, Seite 646.
• Nika Bagheri, Brynn N. Wajda: The Wills Eye Manual, 7th edition, Seite 224-226.
• https://de.wikipedia.org/wiki/Iridokorneales_endotheliales_Syndrom