Netzhautablösung (Ablatio retinae, Amotio retinae)

Einführung

Als Netzhautablösung (Ablatio retinae oder Amotio retinae) wird die Abhebung der inneren Schichten der Netzhaut von ihrem Untergrund (dem retinalen Pigmentepithel) bezeichnet. Eine Netzhautablösung erfolgt selten, aber sie stellt einen augenärztlichen Notfall dar. Deswegen müssen sich Patienten bei entsprechenden Symptomen sofort an einen Augenarzt wenden. Eine Netzhautablösung kann nur operativ behandelt werden. Das Ziel der Operation ist, die abgehobene Netzhaut wieder zur Anlage zu bringen.

Die Netzhautablösung ist eine heimtükische Erkrankung, weil sie komplett schmerzlos ist. Der Grund dafür ist, dass die Netzhaut keine Schmerzrezeptoren enthält.

Was ist die Rolle der Netzhaut?

Die Netzhaut ist die innerste Schicht des dreischichtigen Augenhintergrundes. Sie enthält die Fotorezeptoren, die die einfallenden Lichtstrahlen abfangen und die entstandenen Lichtreize ins Hirn über den Sehnerv weiterleiten. Die Vorberarbeitung der Lichtinformationen beginnt bereits in der Netzhaut. Die Netzhaut liegt der Aderhaut auf. Zwischen den zwei Schichten gibt es keine physischen Verbindungen, eine biomechanische Kraft, ein Sog hält die zwei Schichten zusammen.

Formen

Die Netzhautablösung kann in 3 Typen unterteilt werden: rissbedingte (rhematogene) Netzhautablösung, zugbedingte (traktive) Netzhautablösung und flüssigkeitsbedingte (exudative) Netzhautablösung. 

Die rissbedingte (rhegmatogene) Netzhautablösung ist der häufigste Typ. Sie entsteht, indem verflüssigter Glaskörper durch einen Netzhautriss zwischen den inneren Netzhautschichten und dem retinalem Pigmentepithel hineinfliesst und die inneren 9 Schichten der Netzhaut abhebt.

Die zugbedingte (traktive) Ablösung der Netzhaut entsteht durch die Kontraktion proliferativer Membrane, welche die Netzhaut von ihrem Untergrund (retinales Pigtmentepithel) abheben.

Die flüssigkeitsbedingte Netzhautablösung wird durch Netzhaut- oder Aderhauterkrankungen ausgelöst, bei denen Flüssigkeit unter die inneren Netzhautschichten sickert und die Ablösung hervorruft.

Rissbedingte Netzhautablösung

Laut Studien kommt die rissbedingte Netzhautablösung bei einem von 10000 Menschen vor. Eine rissbedingte Netzhautablösung kommt viel häufiger bei den älteren Leuten vor, da diese Ablösungsform auf altersbedingte Veränderungen des Glaskörpers zurückzuführen ist. Der Glaskörper ist ein gelartiges Material, der das Augeninnere ausfüllt. Im Alter verliert der Glaskörper am Wassergehalt und fängt an zu degenerieren, sich zu verflüssigen und zu schrumpfen. Das Schrumpfen an sich wäre kein Problem, aber der Glaskörper haftet an gewissen Netzhautstellen ziemlich fest und bei der Schrumpfung kann der Glaskörper an diesen Netzhautstelle ziehen und schlussendlich die Netzhaut einreissen. Der verflüssigte Glaskörper dringt durch den Netzhautriss ein. Die eindringede Flüssigkeit führt zum Zusammenbruch des Sogs, der die inneren Netzhautschichten mit dem reinalem Pigmentapithel zusammenhält und  die inneren Netzhautschichten werden abgehoben.

Erhöhtes Risiko besteht bei Patienten, die die folgenden Risikofaktoren aufweisen:

  • starke Kurzsichtigkeit (über -5 Dioptrien)
  • vorangegengener Netzhautriss oder vorangegangene Netzhautablösung im Partnerauge, 
  • Netzhautablösung in der Familie,
  • Glaskörperabhebung, die sich vor kurzem ereignete
  • Trauma (Schlag auf das Auge)
  • erblich bedingte Netzhautkrankheit (z. B. Stickler-Syndrom)
  • periphere Netzhautdegenerationen

In über 90% der Fälle kann bei dieser Form der Netzhautablösung ein Netzhautriss gefunden werden. Wenn ein Netzhautriss/Netzhautloch nicht gefunden wird, muss der Augenarzt alle anderen möglichen Ursachen ausschliessen.

Symptome

  • Blitze, vor allem bogenförmige Blitze, die in der Regel in dem peripheren Gesichtsfeld aufleuchten und im Dunkeln oder bei Dämmerung deutlich sichtbar sind
  • Schatten: ein sich senkender Vorhang oder eine sich aufbauende Mauer
  • schwarze, fliegende Punkte oder Mücken (Mouches volantes), Russregen
  • schwarze, fliegende Schlieren oder Würme
  • deutliche Sehverschlechterung (nicht immer der Fall)

Klinische Zeichen
Bei einer frischen rissbedingten Netzhautablösung findet sich entweder eine flache oder eine blasenförmige Abhebung der Netzhaut. Das leicht trübe und wellenförmige Erscheinungsbild der abgehobenen Netzhaut ist auf die Ödembildung zurückzuführen. In einigen Fällen kann sogar die Pupillenreaktion beinträchtigt werden (RAPD). Im Glaskörper findet der Augenarzt häufig herumschwirrende Punkte (Tabakstaub/tobacco dust) und Blutung. Der Augendruck ist in dem Auge mit der abgelösten Retina oft niedriger, aber nicht immer.

Bei einer älteren rissbedingten Netzhautablösung ist die abgelöste Netzhaut verdünnt und am Rand der abgelösten Netzhaut befindet sich eine verstärkte Pigmentation des Untergrundes (retinales Pigmentepithel). Zysten können sich in der abgelösten Netzhaut bilden.

Die Ablösung setzt häufig in der Netzhautperipherie ein und schreitet Richtung Sehnerv fort. Wenn die Netzhautablösung das Zentrum erreicht, in dem sich die Makula befindet, ist die Prognose der Sehschärfe nach der Operation oft schlechter.

Bei älteren Ablösungen kann sich eine Membran auf und unter der Netzhautoberfläche bilden, welche die Netzhaut zusammenzieht und Falten in der Netzhaut wirft. Diese Membran heisst proliferative Vitreoretinopathie und sie ist häufig der Grund einer misslungenen Operation.

Behandlung
Die rissbedingte Netzhautablösung kann ausschliesslich operativ behandelt werden. Leider gibt es keine medikamentöse Therapie. Die Operation ist eine Notfalloperation, ohne den Eingriff erblindet das betroffene Auge.

Folgende Prinzipien müssen bei der Operation einer rissbedingten Netzhautablösung beachtet werden:

  • Alle Netzhautrisse müssen gefunden werden
  • Alle Risse müssen verschlossen werden

Der wichtigste Schritt bei der Behandlung ist die gründliche Untersuchung der Netzhaut vor der Operation und nach der Operation. Die Netzhautriss und Netzhautlöcher können mit mehreren Methoden verschlossen werden. Wichtig ist, dass die inneren Netzhautschichten mit dem Untergrund (retinales Pigmentapithel und Aderhaut) in Kontakt kommen, damit der Sog (chorioretinale Adhesion) wieder aufgebaut werden kann. Dies kann in der Regel durch 3 Methoden erreicht werden: 1. eindellendes Verfahren 2. Vitrektomie 3. Pneumatische Retinopexie.

Bei der eindellenden Operation wird ein spezieller Kunststoffpolster, eine Plombe oder ein Silikonband, eine sogenannte Cerclage, die den Augapfel umschlingt, von aussen auf die Netzhaut aufgenäht. Diese zwei drücken den Augenhintergrund ein und dadurch kommen die abgehobenen Netzhautinnenschichten mit dem Augenhintergrund in Kontakt. Bei jüngeren Patienten wird dieses Verfahren bevorzugt.

Bei der Pars Plana Vitrektomie wird der Glaskörper entfernt, damit der Augenarzt von innen Zugriff auf die Netzhaut gewinnt. Der Augenapfel wird mit 3 Tokaren durchdrungen und dadurch entstehen 3 Arbeitskanäle für Licht, Instrumente und Wasserspülung.  Nach der Entfernung des Glaskörpers wird das Auge mit einer speziellen Flüssigkeit aufgefüllt, die die abgehobene Netzhaut nach hinten drückt und dadurch die abgebonene Netzhaut wieder zur Anlage bringt. Diese Flüssigkeit wird zunächst abgesaugt und der Netzhautspezialist füllt den Hohlraum (es gibt keinen Glaskörper mehr) entweder mit einer Luft-Gas-Mischung oder Silikonöl auf. Diese Luft-Gas-Mischung verweilt abhängig von der Gaskonzentration mehrere Wochen im Auge und drückt die Netzhaut zum Untergrund. Das Silikonöl bleibt mehrere Monate im Auge und tamponiert ebenfalls die Netzhaut. Nach 3-6 Monaten wird das Silikonöl entfernt.

Die pneumatische Retinopexie ist eine ambulante Operation, bei der ohne Eindellung der Lederhaut eine sich im Augeninneren ausdehnende Gasblase ins Auge injiziert wird und diese Gasblase führt zum Verschluss des Netzhautrisses und zur Wiederanlegung der abgebobenen Netzhaut. Dieser Eingriff wird heute nur selten und bei unkomplizierten Fällen durchgeführt.

Prognose
Der Erfolg der Operation ist von der Dauer der Ablösung, des Ausmasses der Ablösung und der Bertoffenheit des Netzhautzentrums (Makula) abhängig. Deswegen ist es enorm wichtig, bei entsprechenden Symptomen sofort einen Augenarzt aufzusuchen. Wenn das Netzhautzentrum unbetroffen von der Ablösung ist (noch nicht unterspült), dann ist die Prognose gut.

Gibt es Komplikationen nach der Operation?
Wenn die Operation von innen (Vitrektomie) durchgeführt wurde, entwickelt sich in über 90% der Fälle innerhalb von ein paar Monaten oder 1-2 Jahren ein Grauer Star in der Linse. Dieser kann mit einer kurzen Operation behoben werden. 

Die Glaskörperentfernung (Vitrektomie) kann auch zur Entstehung des grünen Stars beitragen (dies kommt viel seltener vor als der graue Star). Netzhautspezialisten vermuten, dass der hohe Sauerstoffdruck während dem Eingriff die Augenlinse und die Abflusswege des Kammerwassers beschädigen könnte und deswegen entwickeln sich Grauer und/oder Grüner Star.

Während oder nach der Operationen können neue Netzhautriss entstehen. Diese werden mit dem Laser abgeriegelt.

Nach dem Eingriff kann sich die Netzhaut an der gleichen Stelle oder anderswo erneut ablösen. In diesem Fall muss noch einmal operiert werden.

Das Augeninnere kann nach dem Eingriff einbluten. In diesem Fall muss die Ursache der Blutung gefunden werden. Die Behandlung ist in diesem Fall von der Ursache abhängig.

Die meistbefürchtete Komplikation ist eine schwere Inferktion des Augeninneren (Endophthalmitis). Die Komplikation tritt sehr selten auf (ungefähr 1:2000). In diesem Fall ist eine schnelle Verabreichung einer Antibiotikakombination oder eine Operation die Lösung.

Nach der Operation
Die Patienten werden 1-2 Tage nach der Netzhautoperation von der Augenklinik entlassen, wenn die Netzhaut überall anliegend ist. Nach dem Eingriff müssen antibiotische und abschwellende Augentropfen mehrere Wochen lang getropft werden. Jeder Patient muss sich bei erneuten Symptomen umgehend bei seinem behandelnden Augenarzt melden. Körperliche Schonung ist äusserst wichtig und das Heben und Tragen schwerer Gegenstände sind nicht erlaubt. Das Lesen muss in den ersten Wochen aufgrund von schnellen Augenbewegungen vermieden werden. Fernsehen ist erlaubt.

Bei Gasfüllung dürfen die Patientin nicht über 1000 Meter Höhe gehen und das Fliegen ist untersagt. Über 1000 Meter Höhe kann sich das Gas im Augeninneren aufgrund des niedriegen Luftdrucks ausdehnen und das Auge beschädigen.

Die Kopflagerung beim Liegen ist ebenfalls wichtig. Die Gastamponade muss die Netzhaut immer an der Stelle drücken, an der sich der Riss befindet. Dass heisst, wenn der Netzhautriss nasal (anatomisch in Nasennähe) im rechten Auge liegt, muss der Patienten auf der rechten Seite 7 Tage lang schlafen.

 

Zugbedinte (traktive) Netzhautablösung

Fortschreitende Netzhauterkrankungen (diabetische Retinopathie) und penetrierende Augenverletzungen können im Glasköprer zur Membranbildung führen. Diese Membrane beginnen nach einiger Zeit zu schrumpfen und sie ziehen die anliegende Netzhaut von ihrem Untergrund nach vorne und verursachen eine Netzhautbalösung. In diesem Fall muss auch operiert während, damit die abgehobene Netzhaut wieder zur Anlage gebracht wird.

Flüssigkeitsbedingte (exudative) Abhebung

Die Erkennung einer flüssigkeitsbedingten Netzhautablösung ist entscheiden, weil die Therapie nichtchirurgisch ist. Diese Netzhautablösung erfolgt, wenn die Netzhautgefässe sickern oder wenn der Untergrund, das retinale Pigmentepithel beschädigt ist und Flüssigkeit durchlässt.

Tumorerkrankungen und Entzündungen sind die führenden Ursachen. Die Stelle der Netzhautablösung kann variieren, da sich Flüssigkeit zwischen den inneren Netzhautschichten und dem Untergrund befindet und diese verhält sich gemäss der Schwerkraft. Wenn zum Beispiel der Patient sitz, hebt sich der untere Teil der Netzhaut ab, aber wenn der Patient sich hinlegt, hebt sich das Zentrum der Netzhaut ab.

Bei dieser Ablösung ist die Oberfläche der abgelösten Netzhaut glatt und nicht wellenförmig. 

Die Ursache (Tumor, Entzündung) muss behandelt werden und beim Therapieerfolg der Primärerkrankung wird die Flüssigkeit von den Untergrundzellen (RPE-Zellen) abgepumpt.

Zusammenfassung

Wenn Sie bogenförmige Blitze und/oder fliegende schwarze Mücken oder einen Schatten sehen, melden Sie sich umgehend bei einem Augenarzt. Die Erfolgschance der Operation ist am höchsten, wenn die Netzhaut so früh wie möglich operiert wird.

Eine Netzhautablösung kann sich in seltenen Fällen völlig symptomlos ereignen. Deshalb sind regelmässige Augenkontrollen vor allem bei Risikogruppen (Kurzsichtige, Patienten mit peripheren Netzhautschwächen, Diabetiker, nach Augentrauma, genetische Erkrankungen, autoimmune Erkrankungen) sinnvoll.

In Notfallsituationen oder bezüglich Routinekontrollen können Sie sich immer an unseren Augenarzt neben Seebach, in Zürich Opfikon wenden.

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