Die Trabekulektomie – was ist sie, was bewirkt sie

Das Trabekelnetzwerk ist ein Gewebebereich im Auge. Durch dieses Gewebenetzwerk hindurch wird das Kammerwasser aus dem Auge über die Augenvorkammer abgeleitet. Als eine der beiden Augenkammern liegt die Vorkammer direkt hinter der Hornhaut. Das schwammige Gewebe ist mit Trabekulozyten ausgekleidet und ermöglicht ein direktes Abfliessen des Augenwassers unter der Bindehaut in den Schlemm-Kanal. Der ist seinerseits in Form von kleinsten Röhrchen mit Endothel nebst Blut mit lmyphatischen Abwehreigenschaften gegen Krankheitserreger oder Fremdpartikel ausgekleidet. Er sorgt für den Abfluss des Kammerwassers in das Blutsystem.

Das lateinische Wort trabecula, zu Deutsch Trabekel bezeichnet in der Anatomie des Menschen ganz allgemein „bälkchenartige Strukturen in Organen“ – im Auge ist es das siebartige Gewebegeflecht.

Eine medizinische Indikation im Trabekelnetzwerk ist der stockende oder mangelnde Abfluss des Kammerwassers. Im direkten Zusammenhang damit erhöht sich der Augeninnendruck – der erste Schritt zum Glaukom. Die Trabekulektomie ist eine Operationsmethode, mit der ein künstlicher Abfluss des Wassers in der Augenkammer geschaffen wird.

Kann das Augenwasser wieder abfliessen, erfolgt auch eine Drucksenkung des Augeninnendrucks!

Wenn das Glaukom keine andere Lösung zulässt – Trabekulektomie nur beim Augenarzt des Vertrauens

Die Trabekulektomie ist ein häufig angewandte Glaukomoperation. Eine der häufigsten Ursachen für das Glaukom, alternativ Grüner Star genannt, ist das Ansteigen des Augeninnendruckes als physikalischer Druck, der permanent auf der Augeninnenwand lastet. Reguliert wird der Augeninnendruck durch das Augenkammerwasser. Zwischen Iris und Augenlinse gelingt es durch die Pupille in die Augenvorkammer – von dort dann weiter über das Trabekelwerk des Kammerwinkels und den Schlemm-Kanal in das episklerale Venensystem. Der – fachlich formuliert – intraokulare Druck des Augeninnern bestimmt sich nach der Menge an produziertem Kammerwasser sowie dem Abflusswiderstand des Trabekelwerkes.

Stimmt mit dem Abfluss des Augenkammerwassers „irgendetwas nicht“, dann wirkt sich das unmittelbar auf den Augeninnendruck und den Sehnerv aus. So schädigt der Glaukom den Sehnerv mit der schlimmsten Folge einer Erblindung im Endstadium.

Doch so weit darf und muss es nicht kommen!

Mit der Operation wird ein neuer Kammerwasserabfluss geschaffen – anders gesagt, wird das optimale Gleichgewicht zwischen Menge an Kammerwasser und Abflusswiderstand im Trabekelwerk durch einen operativen Eingriff wiederhergestellt.

Für den angeborenen Glaukom, ist diese Operation nicht geeignet. Hier ist eine Implantatoperationen sinnvoll, die dafür sorgt, dass das Kammerwasser über einen Schlauch abgeleitet wird, oder zyklodestruktive Operationsmethoden, bei denen der Ziliarkörper verödet wird. Die Produktion des Kammerwassers wird durch die Verödung des Ziliarkörpers vermindert.

Voruntersuchung und Vorbereitung der Trabekulektomie

Für den erfahrenen Augenarzt bzw. Chirurg ist der Eingriff eine Routine-OP, für jeden Patienten hingegen ein bedrückendes bis belastendes Ereignis.

Nervenschäden am Auge wie zum Beispiel am Sehnerv sind grundsätzlich irreversibel, also nicht rückgängig zu machen. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit, bei erhöhtem Augendruck und dem damit verbundenen Glaukom möglichst schnell zu handeln. Ziel ist es, durch das Absenken des Augeninnendruckes weitere Nervenschädigungen zu verhindern.

Anlässlich einer detaillierten Augenuntersuchung wird das Ausmass des Glaukoms diagnostiziert und bewertet. Abhängig vom Stadium bietet sich in vielen Fällen eine Trabekulektomie als die ideale, oftmals auch letzte Lösung an. Heute, zu Beginn der 2020er-Jahre, ist die Trabekulektomie für den Grünen Star ein gängiger Behandlungsstandard.

Gegenstand des persönlichen Vorgespräches sind der aktuelle Medikamentenplan des Patienten sowie die gemeinsame Entscheidung über örtliche Betäubung oder Vollnarkose für die Trabekulektomie.

Der Operationsverlauf – Senkung des Augeninnendruckes

Mit der Trabekulektomie wird das Ziel verfolgt, in der den Augapfel bis zum Rand der Hornhaut umhüllenden Sklera, zu Deutsch Lederhaut, eine Öffnung anzulegen, durch die das Augenwasser abfliessen kann. Das aus dem Augeninnern abfliessende Augenwasser sammelt sich unterhalb der Bindehaut und bildet dort das fachsprachliche Sickerkissen. Anschliessend wird unterhalb der Bindehaut ein Gewebelappen aus der dort befindlichen Sklera herausgelöst.

Er wird im Verlauf der Trabekulektomie so vernäht, dass bei einem weiterhin hohen Augeninnendruck, dem intraokularen Druck, ein verstärktes Ablaufen des Augenwassers in eine zweite, tieferliegende Öffnung möglich ist. Diese zweite Öffnung – als ein entscheidender Bestandteil der Trabekulektomie – wird in der tiefer liegenden Hautschicht des Augapfels angelegt. Der Schnitt für die Öffnung erfolgt direkt unter dem zuvor herausgeschnittenen Sklera-Gewebelappen.

Im Ergebnis ergibt sich so ein durchgängiger Abfluss, durch den das Augen- beziehungsweise Kammerwasser aus dem Sickerkissen als dem Flüssigkeitsspeicher abfliessen kann. Die Trabekulektomie selbst dauert als Eingriff etwa 30 bis 45 Minuten je Auge. Erfolgt die Trabekulektomie in Vollnarkose, verlängert sich die OP-Zeit gemäss dem individuellen Gesundheitszustand des Patienten.

Kurz gesagt: Nach erfolgreicher Trabekulektomie, zu der das optimale Vernähen des Sklera-Gewebelappens gehört, soll, etwas zwingender gesagt, muss das Augenwasser in das Sickerkissen eindringen und dann direkt durch die zweite, tieferliegende Öffnung abfließen – können.

OP-Standard – Trabekulektomie mit Mitomycin C

Mitomycin C, umgangssprachlich kurz Mitomycin genannt, ist als Antibiotikum ein Arzneistoff, der heutzutage als Zytostatikum verwendet wird. Zytostatika sind natürliche oder auch synthetische Substanzen. Sie hemmen sowohl Zellwachstum als auch Zellteilung.

Ein Risiko im Nachgang zur Trabekulektomie ist das Verschliessen der Abflussöffnung durch anschliessendes Vernarben. Um diesen Prozess der Vernarbung zu vermeiden, ihn also gar nicht erst aufkommen zu lassen, erfolgt noch respektive schon während der Trabekulektomie die Gabe von Mitomycin C.

Nachsorge der Trabekulektomie

Controlling und Monitoring

Die Trabekulektomie wird alternativ als das Anlegen einer Ventilfunktion am Auge bezeichnet. Die regelmässige Kontrolle im direkten Anschluss an die Trabekulektomie ist unverzichtbar. Beobachtet werden insbesondere natürliche Regulierung des Augeninnendruckes sowie Durchlässigkeit des Sicherkissens, anders gesagt die Ventilfunktion. Mit einem TTP, dem Tagestensionsprofil lassen sich temporäre Spitzen beim Augeninnendruck recht genau identifizieren – für den Augenarzt ein wertvoller Anhaltspunkt im Rahmen der postoperativen Nachsorge.

Risiken und Komplikationen

Die während der Operation an den Gewebelappen gesetzten Nähte können eine Stabsichtigkeit zur Folge haben. Diese Sehstörung darf den Patienten nicht verunsichern – im Verlauf der postoperativen Nachsorge verliert sie sich von selbst.

Möglich sind anschliessende Fibrinreaktionen wie Augenrötung beziehungsweise Augenschmerzen oder Eiweiss-Ausschüttungen in der Augenvorkammer.

Eine mögliche Folge der Trabekulektomie ist die Bildung einer Katarakt, des Grauen Stars als Eintrübung der Augenlinse. Diese Sehstörung lässt sich mit den gängigen Methoden problemlos behandeln – wenngleich sie mir erneuten Sorgen und Ärger für den Patienten verbunden ist.

Wird die Operation in Lokalanästhesie durchgeführt, so kann es durch die Anästhesie in extrem seltenen Fällen zu einem Verschluss der Zentralarterie kommen, was zu einer hochgradigen irreversiblen Schädigung des Sehvermögens führt.

Abkapselung durch Narbenbildung – das sollte der Patient wissen

Zu den natürlichen Folgen einer Trabekulektomie gehört die Narbenbildung am Sickerkissen – also dort, wo die Gewebelappen eingeschnitten und danach genäht worden sind. Diese Narbenbildung wird als Abkapselung bezeichnet.

Sie kann den Erfolg der Trabekulektomie oder auch Trabekulotomie dahingehend schmälern, dass dadurch ein Absinken des Augeninnendruckes reduziert wird. Der Erfolg der Operation hängt jedoch von der sorgfältigen Nachsorge ab. So wird die Operation schon lange fast nur noch unter dem Einsatz von Medikamenten, die eine Narbenbildung hemmen, durchgeführt. Die Behandlung im Rahmen der Nachsorge erfolgt mit einem 5-FU Needling.

Needling oder Microneedling steht für das Behandeln mit feinsten Nadeln, mit denen eine Hautdurchblutung erzeugt und gefördert wird. 5-FU ist als Zytostatikum ein Arzneistoff, der direkt in das vernarbte Gewebe injiziert wird. Es lockert sich durch die Punktierung – das Sickerkissen kann wieder arbeiten, indem es spürbar durchlässiger wird. Diese Behandlung im Anschluss an eine Trabekulektomie ist sowohl mit als auch ohne Needling möglich. Im ungünstigsten Fall muss die Abkapselung mit einer zweiten Trabekulektomie behoben werden.

Erfahrungen und Ergebnisse mit der Trabekulektomie

Bei der Diagnose „schweres Glaukom“ ist eine Trabekulotomie unumgänglich – und gleichzeitig die heutzutage patientenfreundlichste OP-Methode. Langzeitstudien sowie statistische Auswertungen belegen, dass die erreichte Drucksenkung des Augeninnendruckes über mehr als 20 Jahre kann und bei etwa 80 Prozent der Operierten auch tatsächlich anhält. Bei einer Unverträglichkeit von Augentropfen kommt die Trabekulotomie auch in Frage. Denn mit minimalinvasiven Verfahren wie der Kanaloplastik ist häufig zusätzlich eine Therapie mit Augentropfen nötig, um die gewünschte Senkung des Augeninnendruckes zu erreichen. Bei dem minimalinvasiven Eingriff der Kanaloplastik, wird ein Mikrokatheter am Hornhautrand in den Schlemmschen Kanal eingeführt. Die Kanaloplastik ist eine relativ neue Operationsmethode.

Bei Fragen bezüglich der Trabekulotomie können Sie gerne ein Gespräch bei unseren Augenärzten in Opfikon buchen. Gerne beantworten wir Ihre Fragen.

Resümee

• Einerseits ist sie das Nonplusultra bei einer starken Ausprägung des Glaukoms
• Anderseits steht der endgültige OP-Erfolg im direkten Zusammenhang mit Vorbereitung + Nachsorge
• OP-Standard ist die Gabe von Mitomycin C während der Trabekulektomie

Für die zu einem bestimmten Zeitpunkt alternativlose Operation sollten die Augen ausschliesslich einem, und zwar dem Augenarzt des Vertrauens anvertraut werden!