Brillen- und Kontaktlinsenträger träumen oft vom scharfen Sehen ohne Sehhilfe. Augenlaser-Operationen können diesen Traum schnell verwirklichen. Bei diesem Artikel handelt es sich um PRK, eine der beliebtesten OP-Technik. Unten finden Sie ein sehr informatives Video über den ganzen Eingriff.

Augenlasern: die altbewährte Methode

Bei optischen Fehlsichtigkeiten wie Kurz-, Weit- oder Stabsichtigkeit besteht die Möglichkeit eines refraktiven Eingriffs (Augenlasern), um scharfes Sehen ohne Sehhilfe zu ermöglichen. Eines der angewandten Verfahren neben LASIK und LASEK ist die sogenannte Photorefraktive Keratektomie.

Bei dieser werden die der Fehlsichtigkeit zugrundeliegenden Brechungsfehler durch Hornhautirregularitäten beseitigt, um eine Visusverbesserung zu erreichen.

Photorefraktive Keratektomie: Begriffsklärung

Die Photorefraktive Keratektomie (kurz: PRK) ist ein Laserverfahren der sogenannten refraktiven Chirurgie. Refraktive Verfahren werden in der Augenheilkunde zur Korrektur von Fehlsichtigkeiten eingesetzt, die auf Refraktionsanomalien (Kurz- und Weitsichtigkeit) oder Hornhautverkrümmungen (Astigmatismen) zurückgeführt werden können.

In beiden Fällen kommt es zu Fehlsichtigkeiten, weil das einfallende Licht aufgrund von Brechungsfehlern in der Hornhaut nicht optimal auf die Netzhaut projiziert werden kann. Die Folge sind unscharfes und verzerrtes Sehen

Bei der Photorefraktiven-Keratektomie werden Gewebeanteile der Hornhaut mithilfe von Laserstrahlen oberflächlich abgetragen und so die irreguläre Hornhautoberfläche neu modelliert.

Einfallende Lichtstrahlen werden im Anschluss an den chirurgischen Operation wie bei Normalsichtigen gebrochen, sodass ein scharfes Bild entstehen kann. Optische Fehlsichtigkeiten können daher durch eine Photorefraktive-Keratektomie dauerhaft korrigiert werden.

Anwendungsgebiete und Indikationen

Die Photorefraktive-Keratektomie bietet sich grundsätzlich für alle Personen mit einer gesunden Hornhaut an. Personen, deren Fehlsichtigkeit nicht dauerhaft durch eine Sehhilfe (Brille, Kontaktlinsen) optimiert werden kann, können von dieser Operationsmethode besonders viel profitieren.

Das sind unter anderem Personen mit einer sogenannten Anisometropie (Vorliegen verschiedener Brechungsverhältnisse im rechten und linken Auge) oder mit einer Kontaktlinsenunverträglichkeit (beispielsweise bei einem „Trockenen Auge“ infolge eines Sicca-Syndroms). 

Zudem wird das Verfahren angewandt, wenn ein anderes Laser-Verfahren nicht durchgeführt werden kann, weil die Hornhaut zu dünn ist. Im Speziellen eignet sich eine PRK:

• zur Korrektur von Myopien leichter bis mittelschwerer Ausprägung (Kurzsichtigkeiten bis -6 dpt) 
• zur Korrektur von gering ausgeprägten Hyperopien (Weitsichtigkeiten bis +4 dpt) 
• zur Korrektur geringgradiger Astigmatismen (Hornhautverkrümmungen bis 5 dpt) 
• zur Korrektur von myopen Astigmatismen (geringgradige Hornhautverkrümmungen mit Kurzsichtigkeiten bis -6 dpt) 

Ihre Grenzen weist die PRK vor allem bei starken Fehlsichtigkeiten auf. Hier kommen andere Verfahren (u. a. LASEK) zur Anwendung. 

Eine Altersweitsichtigkeit kann mit der Photorefraktiven Keratektomie nicht korrigiert werden, da hier eine verschleissbedingte Versteifung der Augenlinse und damit ein Verlust der Akkomodationsfähgikeit vorliegt.

Kontraindikationen: Wann kommt eine PRK nicht infrage?

Nicht in jedem Fall kann eine PRK durchgeführt werden. Das Verfahren ist insbesondere in folgenden Fällen kontraindiziert:

• bei unzureichender Hornhautdicke
• bei chronisch progressiven Hornhauterkrankungen 
• bei Vorliegen von Grauem (Katarakt) oder Grünem Star (Glaukom) 
• bei Autoimmunerkrankungen 
• bei anderen Erkrankungen wie Kollagenosen 
• bei einem schlecht eingestellter Diabetes mellitus 
• bei Wundheilungsstörungen 
• während der Schwangerschaft 

Voruntersuchungen

Um Kontraindikationen auszuschliessen und die individuellen Risiken genau einschätzen zu können, müssen im Vorfeld der Operation diverse Parameter abgeklärt werden:

Dicke der Hornhaut: Da während der Operation Gewebeanteile entfernt werden, muss die Hornhaut für den geplanten Abtrag (Ablation) eine gewisse Dicke aufweisen. Diese wird daher vor dem Augenlasern computergestützt (Ultraschall-Pachymeter oder Vorderkammer-OCT) gemessen.

stabile Myopie oder Hyperopie der Augen: Eine Operation ist erst dann sinnvoll, wenn die zu lasernden Augen einen stabilen Zustand aufweisen. So sollte sich der Dioptrienwert in den letzten 12 Monaten nicht mehr signifikant verändert haben.

Ausschluss von Augenerkrankungen: Zum Ausschluss von Augenerkrankungen wird das Auge sowie der Augenhintergrund unter Pupillenweitstellung genau untersucht und der Augeninnendruck bestimmt.

Ferner wird im Rahmen der Anamnese nach Allergien gefragt. Sollte eine Allergie – beispielsweise eine Pollen- oder Hausstaubmilbenallergie – vorliegen, sollte ein Augenlasern in der allgergiefreien Zeit durchgeführt werden.

Im Rahmen eines Sehtests wird zudem die bestmögliche Visuskorrektur bzw. der genaue Korrekturwert der Lichtbrechung festgestellt. Hierzu wird mithilfe eines speziellen Geräts die vorliegende Topographie der Hornhautoberfläche vermessen, um Hornhautirregularitäten wie Krümmungen und Verformungen genau zu determinieren. 

Anschliessend wird der erforderliche Materialabtrag zur Modellierung der neuen Hornhautoberfläche bestimmt, um so eine genaue Korrektur durch den Laser vornehmen zu können.

Ablauf der PRK

Vor der Operation müssen die zu operierenden Augen betäubt werden. Zumeist kommt eine Lokalanästhesie mit Augentropfen oder Augengels zur Anwendung.

Zudem wird eines Lidsperrer eingesetzt, um ein unbeabsichtigtes Schliessen der Augen während der Operation zu verhindern. Die eigentliche PRK erfolgt anschliessend in drei Schritten.

Schritt 1: Entfernung der Epithelzellschicht

Die Hornhaut wird von einer Art Deckhäutchen – der sogenannten Epithel-Zellschicht – geschützt. Diese wird vor dem eigentlichen Lasern der Hornhaut mithilfe eines stumpfen chirurgischen Instruments (Hockey-Messer) unter dem Mikroskop des Lasers entfernt, um die Hornhaut freizulegen.

Schritt 2: Neumodellierung der Hornhaut

In einem nächsten Schritt wird das Epithel der Hornhaut, die dünne oberste Schicht der Hornhaut mithilfe eines Excimer-Lasers abgetragen und so eine Hornhautoberfläche ohne Irreguläritäten modelliert.

Der spezifisch erforderliche Materialabtrag ist dabei grundsätzlich von der jeweils vorliegenden Fehlsichtigkeit abhängig.

Kurzsichtigkeit (Myopie): Bei einer Kurzsichtigkeit wird das einfallende Licht durch Hornhaut und Linse in Relation zur Länge des Augapfels zu stark gebrochen. 

In der Folge wird das Bild vor die Netzhaut projiziert. Während der PRK wird die zu starke Wölbung der Hornhaut durch einen Gewebeabtrag im Zentrum reduziert und so die Brechkraft verringert.

Weitsichtigkeit (Hyperopie): Bei einer Hyperopie ist die Brechkraft im Vergleich zur Länge des Augapfels dagegen zu schwach, sodass die Wölbung der Hornhaut durch die Korrektur erhöht werden muss. Hierzu werden die Hornhautrandbereiche mithilfe des Lasers abgetragen.

Hornhautverkrümmung: Bei einer zusätzlichen Verkrümmung der Hornhaut ist die Brechkraft in den Hornhautmeridianen unterschiedlich stark ausgeprägt. Die Brechkraft wird korrigiert, indem die Verkrümmung durch oberflächlichen Materialabtrag reduziert wird.

Schritt 3: Abdeckung des Auges

Anders als bei den anderen Laser-Techniken wird die entfernte Epithel-Zellschicht bei der Photorefraktiven Keratektomie nicht wieder eingesetzt. An ihrer Stelle wird zum Schutz der Hornhaut eine Kontaktlinse appliziert.

Diese verbleibt so lange im Auge, bis sich die Epithelzell-Schicht erneuert hat. Dieser Prozess kann mehrere Tage dauern und gegebenenfalls mit Schmerzen einhergehen.

In der PRK und Trans-PRK (transepitheliale photorefraktive Keratektomie) erfolgt im Unterschied zur FEMTO-LASIK keine Erzeugung eines Flaps. Stattdessen wird bei der PRK das Epithel der Hornhaut mithilfe eines Messers entfernt, während es bei der Trans-PRK durch einen Excimer-Laser abgetragen wird. Nach dieser Phase wird in beiden Verfahren die Fehlsichtigkeit mithilfe des Excimer-Lasers behandelt.

Vor- und Nachteile der Photorefraktiven Keratektomie

Wie jedes Laser-Verfahren weist auch die PRK behandlungspezifische Vor- und Nachteile auf.

Vorteile der PRK

Zu den Vorteilen der PRK gehören:

• keine Flap-Komplikationen, denn es wird kein Flap (= Einschnitt in die Hornhaut) erzeugt 
• gering ausgeprägte Destabilisierung der Hornhaut durch einfache Verfahren ohne Hornhauteinschnitte 
• jahrzehntelange Erfahrung 

Insbesondere durch die lange Erfahrung mit dieser Laser-Technik gilt diese Methode als ausgereift und sicher. So wurden die eingesetzten Laser, das Wundmanagement und damit das OP-Ergebnis sukzessiv weiterentwickelt und verbessert.

Ferner wurde die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen mit der Zeit signifikant reduziert. Ein weiterer Vorteil ist, dass auch Personen mit dünner Hornhaut oder „Trockenem Auge“ (= Ausschlusskriterien bei LASEK und LASIK) mit dieser Laser-Technik behandelt werden können.

Nachteile der PRK

Ein ausschlaggebender Nachteil ist, dass eine PRK-Korrektur lediglich im vergleichsweise niedrigem Dioptrien-Bereich möglich ist. Zusätzlich nimmt der korrigierbare Dioptrien-Wert in Korrelation zu einer dünner werdenden Hornhautschicht ab.

Studien weisen darüber hinaus darauf hin, dass die Beschwerdeausprägung und -dauer im Vergleich zu anderen Laser-Techniken stärker respektive länger sein kann. 

Als nachteilig gilt auch der Umstand, dass die Epithelzellschicht abgetragen und nicht wieder eingesetzt wird. Die Hornhaut benötigt drei bis vier Tage, um das Deckhäutchen wieder zu schliessen. In dieser Zeit ist das Auge anfällig für Komplikationen.

Mögliche Komplikationen

Wenngleich Komplikationen heute als sehr unwahrscheinlich gelten, kann es dennoch zu diesen kommen. Diese können aus der Operation selbst, Beeinträchtigungen der Epithelzellschicht, Wundheilungsstörungen oder auch aus einer perioperativen Medikamenteneinnahme resultieren. Allgemeine Risiken bei jeder Art von refraktiver Chirurgie sind ein trockenes Auge und je nach Excimer-Laser-Profil eine Einschränkung des Dämmerungs- und Nachtsehens durch reduzierte Kontrastsensitivität.

Narbenbildung (Haze-Bildung)

Eine Narbenbildung (Haze-Bildung) ist eine PRK-typische Komplikation, insbesondere bei Personen mit Trockenem Auge und anderen Risikofaktoren. 

Sie manifestieren sich in aller Regel innerhalb der ersten Monate nach der OP, bilden sich aber in den meisten Fällen innerhalb von sechs bis zwölf Monaten zurück. Durch die intraoperative Anwendung von Mitomycin C und die postoperative Applikation von Kortikosteroid-Augentropfen kann das Risiko für eine Haze-Bildung herabgesetzt werden.

UV-B-Strahlung kann die Entstehung von Hornhautnarben begünstigen oder das Bestehen vorliegender Hornhautnarben verlängern. Deswegen müssen die Patienten nach einer PRK-Operation UV-Schutz tragen.

Hornhautinfektionen und -entzündungen (infektiöse Keratitiden)

Da die Epithelschicht entfernt und nicht wieder eingesetzt wird, ist die Hornhaut bis zur vollständigen Regeneration der Epithelzellschicht anfällig für Krankheitserreger und Irritationen. 

Es kommt daher nach der Operation häufig zu Entzündungen und Hornhaut-Infektionen im Auge (Keratitiden). Infektiöse Infiltrate können mit Antibiotika behandelt werden. 

Diese töten die Erreger ab, reduzieren die Entzündungsprozesse und beugen so möglichen Vernarbungen, die langfristig die Sehfähigkeit beeinträchtigen können.

Augentrockenheit

Auch ein vorübergehender Rückgang der Tränenproduktion wird häufig nach der Operation beobachtet. Die verminderte Tränenproduktion verursacht Augentrockenheit mit den für diese charakteristischen Beschwerden wie Irritationen, Rötungen und Brennen.

Im Normalfall kehrt die Tränenfunktion mit der Regeneration des operierten Auges nach etwa sechs bis zwölf Monaten zurück. Zur Beschwerdelinderung können in dieser Zeit Tränenersatzmittel oder andere das Auge befeuchtende Augentropfen eingesetzt werden.

Über- und Unterkorrekturen

In einigen Fällen geht eine Laser-Operation auch mit Über- oder Unterkorrekturen der jeweils vorliegenden Fehlsichtigkeit einher. Wird die Brechkraft der Hornhaut überkorrigiert, kann beispielsweise eine Kurzsichtigkeit durch die Operation in eine Weitsichtigkeit verwandelt werden.

Bei Unterkorrekturen bleiben Reste der Fehlsichtigkeit bestehen und es muss nachgelasert oder weiterhin eine Sehhilfe getragen werden. In einigen Fällen gleichen sich die Fehlkorrekturen aber auch im Rahmen der Regeneration des Auges von selbst wieder aus.

Persistierende Hornhautwunde

In der Regel heilt die oberflächliche Hornhautwunde nach der Laserbehandlung innerhalb von 3-5 Tagen ab. In gewissen Fällen heilt die Wunde sehr langsam oder gar nicht. Die häufigste Ursache der verzögerten Heilung ist die Augentrockenheit (Keratokonjuntivitis sicca).

Dies kann mit künstlichen Tränen, Befeuchtungsgel, Ciclosporin und/oder vorübergehendem Verschluss der Tränenabflusswege behandelt werden.

Patienten mit Diabetes Mellitus, autoimmunen Erkrankungen und diejenige, die viel rauchen haben oft eine langsame Heilung der Hornhautoberfläche.

Patienten, die eine verzögerte Wundheilung aufweisen, müssen durch den behandelden Hornhautspezialist häufig kontrolliert werden, da andere Komplikationen wie Infektionen, Narbenbildung, irreguläre Hornhautverkrümmungen und Instabilität der Sehschärfe verhindert werden können.

Sterile Infiltrate (sterile Keratitis)

Postoperativ treten in vereinzelten Fällen subepitheliale sterile Hornhautinfiltrate auf. Diese können unter anderem nach einen übermässigen perioperativen Einsatz von topisch applizierten nicht-steroidalen Arzneimitteln auftreten.

Auch eine genetische Veranlagung wird hinsichtlich des Auftretens steriler Infiltrate nach einer PRK diskutiert. Generell sind diese Hornhautinfiltrate gut mithilfe von Antibiotika und topischen Kortikosteroiden behandelbar.

Irregulärer Astigmatismus und unregelmässige Hornhautablation

In sehr seltenen Fällen wird der Laser für die Hornhautablation nicht optimal zentriert. Bei unzureichender Zentrierung kann wiederum die Hornhautoberfläche nicht glatt modelliert werden und es entsteht eine unregelmässig gewölbte Hornhaut (= sogenannter irregulärer Astigmatismus).

Bei diesem trifft das parallel einfallende Licht „chaotisch“ auf mehrere Netzhautbereiche. Es entstehen mehrere Brennpunkte, die zu einem unscharfen und verzerrten Bild (optische Abberation) führen. 

Die Beschwerden sind dabei umso ausgeprägter, je weniger optimal der Laser zentriert wurde und je tiefer der vorgenommene Hornhautabtrag ausgefallen ist. Verursacht werden kann dies durch Fehleinstellungen, eine schlechte Patientenfixierung sowie Fehlfunktionen des Lasers. 

Aber auch Flüssigkeiten, Schwämme oder noch auf der Hornhaut verbliebene Epithelzellen können zu einer unregelmässigen Hornhautablation führen.

Weitere mögliche Komplikationen

Darüber hinaus können vorübergehende Hornhauttrübungen auftreten. In einigen Fällen konnten eine erhöhte Blendungsempfindlichkeit und/oder Probleme mit der Nachtsicht beobachtet werden. 

Vereinzelt hat sich die Sehkraft bereits nach kurzer Zeit wieder leicht verschlechtert. Dabei ist auch eine dauerhafte Visusverschlechterung bis hin zur Erblindung möglich.

Prognose nach PRK

Insgesamt wird die Wahrscheinlichkeit für Komplikationen aufgrund der langjährigen Erfahrung mit dieser Laser-Methode als gering eingeschätzt. 

Das Verfahren stellt daher eine gute Alternative bei Fehlsichtigkeiten im niedrigen Dioptrien-Bereich sowie bei dünner Hornhaut dar. So ist zumeist bereits am ersten Tag nach der Operation eine Visusverbesserung bemerkbar. 

In 80 bis 90 Prozent der Fälle kann nach der Operation vollständig auf eine Sehhilfe verzichtet werden. Hierbei bleibt die Sehkraft in aller Regel nachhaltig stabil, ohne sich erneut zu verschlechtern. 

Das genaue Ergebnis kann allerdings erst nach mehreren Monaten vollständig beurteilt werden. In dieser Zeit sind Sehkraftschwankungen vollkommen normal. Bei Anzeichen einer Komplikation sollte in jedem Fall möglichst zeitnah ein Augenarzt aufgesucht werden.

Nachsorge

Ein frisch gelasertes Auge erfordert spezielle Nachsorgemassnahmen. So sollte der behandelte Patient noch ein bis zwei Stunden nach dem Eingriff unter ärztlicher Aufsicht verbleiben, damit der Arzt bei eventuellen Komplikationen sofort die korrespondieren Gegenmassnahmen einleiten kann. 

Ausserdem wird empfohlen, die Augen zum Schutz für die ersten vier bis sechs Stunden nach der OP geschlossen zu halten.

 Zur Unterstützung der Wundheilung sowie Befeuchtung der Augen kommen Augentropfen zur Anwendung, die in den ersten Tagen (bis zur Regenerierung der Epithelzellschicht) stündlich und anschliessend bedarfsabhängig appliziert werden. 

Zur Vermeidung von Hornhautentzündungen können zudem prophylaktisch kortisonhaltige Augentropfen eingesetzt werden. Auch die erforderlichen Nachuntersuchungen müssen in jedem Fall wahrgenommen werden. 

Bei einer PRK werden tägliche Kontrolluntersuchungen durch einen Augenarzt empfohlen, bis sich die Epithelzellschicht erneuert hat und die während des Eingriffs eingesetzte Kontaktlinse entfernt werden kann. 

Im Rahmen dieser Kontrolluntersuchungen sollte ferner der Augeninnendruck geprüft werden. Dies gilt insbesondere für Personen, die prophylaktisch oder therapeutisch Kortikosteroide verordnet bekommen haben. 

Diese können zu einer Erhöhung des Augeninnendrucks führen. Schliesslich ist ein Augenreiben in den ersten Tagen nach dem Eingriff zu vermeiden. 

Auch von zu starken körperlichen Tätigkeiten, Arbeit an stark staubbelasteter Luft, Schwimmbadbesuchen sowie vom Einsatz von Make-up sollte in den ersten zwei Wochen abgesehen werden.

Hinweis: Zu beachten ist abschliessend, dass die PRK zukünftige Augenuntersuchungen und -vermessungen beeinträchtigen kann. Dies betrifft insbesondere Augendruckmessungen. Auch im Vorfeld einer Katarakt-OP muss der operierende Arzt über die durchgeführte Photorefraktive Keratektomie informiert werden.

Zusammenfassung

Die Photorefraktive Keratektomie  gehört zu den Oberflächenbehandlungen und dient zur Laserkorrektur der Augen. Das Verfahren kann einfach durchgeführt werden, gilt als sehr sicher und gewährleistet eine optime Korrektur der Fehlsichtigkeiten.

Nach der Behandlung heilt die Augenoberfläche zwar langsamer, als bei LASIK, aber hier muss man nicht mit Flap-Komplikationen rechnen und die biomechanische Stabilität der Hornhaut wird weniger beeinträchtigt. LASIK steht für „Laser in Situ Keratomeleusis“.

Dank dem hochpräzisen Laser-Gerät und den strengen Hygienemassnahmen ist heute die Komplikationsrate sehr niedrig.

Wenn Sie Interesse an einer Laserkorrektur der Augen haben können Sie unser Augenzentrum jederzeit telefonisch oder online kontaktieren.

Quellen

• https://de.wikipedia.org/wiki/Photorefraktive_Keratektomie
• Nika Bagheri, Brynn N. Wajda: The Wills Eye Manual, 7th edition, Seite 99-103.
• Timothy L Jackson: Moorfields Manual of Ophthalmology, third edition, Seite 249-252.