Sehnervinfarkt (Augeninfarkt)

Was ist der Sehnerv?

Der Sehnerv ist der zweite Hirnnerv und er verbindet das Auge mit dem Sehzentrum des Gehirns. Der Sehnerv enthält ca 1.2 Millionen Nervenfasern. Diese Nervenfasern entstammen den Ganglienzellen in der Netzhaut und leiten Informationen zum Gehirn weiter.

Der Sehnerv muss eine lange Strecke bis zum Sehzentrum zurücklegen und auf diesem Weg kann er an verschiedenen Stellen durch Entzündungen oder Kompressionen beeinträchtig werden.

Wann wird von einem Sehnervinfarkt (Augeninfarkt) gesprochen?

Bei dem Sehnervinfarkt (Augeninfarkt) handelt es sich um eine akute Durchblutungsstörung des Sehnerven. Die Sauerstoff- und Nährstoffversorgung des Sehnerven wird plötzlich unterbrochen und dadurch gehen Nervenfasern zugrunde.

Der Sehnervinfakt hat grundsätzlich zwei Formen: die anteriore (vordere) ischämische Optikusneurophatie und die posteriore (hintere) ischämische Optikusneuropathie. 

Die vordere ischämische Optikusneuropathie ist die häufigste akute Sehnerverkrankung bei den über 50-jährigen Patienten. Die betroffene Person erlebt eine plötzlich auftretende, schmerzlose Sehverschlechterung in einem Auge. Diese Sehminderung entwickelt sich innerhalb von Stunden oder ein paar Tagen. 

Neben der Sehverschlechterung tritt Gesichtsfeldausfall immer auf. Oft zeigt sich ein altitudinaler Gesichtsfeldausfall, aber der Ausfall kann auch andere Formen einnehmen. Die Pupillenreaktion ist deutlich verlangsamt oder komplett ausgefallen in dem betroffenen Auge (RAPD).

Der Sehnerv schwillt bei der vorderen ischämischen Optikusneuropathie an und diese Schwellung kann mehrere Wochen andauern.

Anteriore (vordere) ischämische Optikusneuropathie

Die vordere ischämische Optikusneuropathie kann entweder durch eine Gefässentzündung (Riesenzellarteriitis) oder durch Gefässverkalkung (Atherosklerose) verursacht werden. Bei dem Augeninfarkt muss schnell ermittelt werden, was die Ursache ist, weil die zwei Typen unterschiedliche Behandlungen benötigen.

Die erste Variante ist die sogenannte arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie (AAION), die durch die Gefässentzündung ausgelöst wird und vor allem bei Patienten über 65-Jahren auftritt. Der Durchschnittsalter der betroffenen Patienten liegt bei 70 Jahren.

Bei der AAION werden die kleinen Versorgungsgefässe des Sehnervenkopfes durch Entzdündung und Thrombose verlegt. Typische Symptome sind Kopfschmerzen, Schmerzen beim Kämmen, verhärtete Schläfenschlagadern (Ateria temporalis superficialis), Gewichtsverlust, Übelkeit, Fieber. 

Das charakteristischeste Symptom ist der Kauschmerz. Kauschmerzen treten beim langen Kauen auf und bilden sich mit der Zeit zurück.

Vor der Ausbildung der Erkrankung können Doppelbilder und vorübergehende Sehminderungen auftreten.

Das sind die typischen klinischen Zeichen der anterioren ischämischen Optikusneuropathie durch Gefässentzündung (AAION):

  • deutliche Sehverschlechterung: die Sehschärfe liegt oft unter 10%
  • kreideweisse, blasse Schwellung des Sehnervenkopfes
  • Infarkte der Nervenfaserschicht (Cotton-Wool Herde) etwas entfernt vom Sehnervenkopf
  • verspätete Füllung der Aderhautgefässe bei der Farbstoffuntersuchung (Fluoreszenzangiographie)
  • normale oder grosse Aushöhlung des Sehnervenkopfes im Parterauge

Wenn eine Riesenzellarteriitis (Gefässentzündung) bei dem Sehnervinfarkt vermutet wird, muss der behandelnde Augenarzt sofort mit einer hochdosierten Kortisontherapie beginnen. Dies ist besonders wichtig, da ohne Kortisontherapie in 95% der Fälle innerhalb von ein paar Tagen oder ein paar Wochen das andere Auge ebenfalls einen Sehnervinfakrt erleiden kann.

Die hochdosierte Kortisontherapie muss 3-5 Tage lang über die Vene laufen und nach dieser Zeit kann der Patient auf Kortisontabletten umgestellt werden.

Die Riesenzellarteriitis kann durch Blutentnahme und Biopsie (Gewebeprobe) nachgewiesen werden. Liegt eine Riesenzellarteriitis vor, sind in der Regel die Blutsenkung, die CRP (C-reaktives Protein) und die Anzahl der Blutplättchen (Thrombozyten) erhöht. Die Biopsie der Schläfenarterien kann in vielen Fällen die Erkrankung nachweisen. 

Wenn die Biopsie negativ ist, aber der Patient typische Symptome und klinische Zeichen aufweist, ist die Wahrscheinlich einer Gefässentzündung hoch und muss hochdosiertes Kortison verabreicht werden. Die Gewebeprobe kann sogar 7-10 Tage nach dem Auftreten der Erkrankung durchgeführt werden.

Die andere Form, die nichtarteriitische anteriore (vordere) Optikusneuropathie (NAION) kommt deutlich häufiger (90-95% der akuten Sehnervinfarkte) vor. Dieser Infarkttyp tritt bei etwas jüngeren Patienten vor (Durchschnittsalter liegt bei 60 Jahren). Diese Erkrankung wird durch Durchblutungsstörungen in einem kleinen, „überfüllten“ Sehnervkopf hervorgerufen.

Die zwei wichtigsten Risikofaktoren der nichtarteriitischen anterioren Optikusneuropathie (NAION) sind der kleine, kompakte („überfüllte“) Sehnervenkopf und die kardiovaskulären Risikofaktoren wie zum Beispiel Bluthochdruck, Diabetes mellitus und erhöhter Blutfettspiegel (Hyperlipidämie).

Viele Patienten merken am Morgen beim Aufwachen den deutlichen Abfall der Sehschärfe in einem Auge. Die Sehkraft kann nach dem Infarkt stabil bleiben oder sie kann sich allmählich verschlechtern.

Bei der NAION ist die Sehverschlechterung weniger ausgeprägt als bei der AAION. 60% der Patienten haben eine Sehschärfe von über 10%. Die Schwellung der Papille (Sehnervenkopf) ist oft sektoriell und die Schwellung kann gerötet oder blass sein. Der Sehnervenkopf ist in dem anderen Auge sehr oft klein und hat eine kleine oder keine Aushöhlung („disc at risk“). 

In der Regel ist die Papille nach 6-8 Wochen abgeschwollen und verdünnt. Die Wahrscheinlichkeit, dass das Partnerauge befallen wird während 5 Jahren liegt bei 15%.

Sollte das zweite Auge befallen sein, handelt es sich um ein Pseudo-Forster-Kennedy-Syndrom, bei dem die zuvor betroffene Papille verdünnt ist und die aktuell betroffene geschwollen ist. Beide Augen zeigen bei der Gesichstfelduntersuchung für die NAION charakteristische Gesichtsfeldausfälle (altitudinale Gesichtsfelddefekte).

Bei dem richtigen Forster-Kennedy-Syndrom wird der verdünnte Sehnervenkopf durch einen komprimierenden Hirntumor verursacht und die Schwellung der Papille im andere Auge entsteht durch den Anstieg des Hirndrucks.

Der Wirkstoff Sildenafil (Viagra) kann in seltenen Fällen einen Sehnervinfarkt (NAION) auslösen.

Die NAION muss von der Sehnerventzündung (Optikus neuritis) unterschieden werden. Wenn die Unterscheidung schwer ist, kann eine MRI-Untersuchung helfen. Bei der Sehnerventzündung nimmt der Sehnerv Gadolinium Kontrastmittel auf und bei der NAION nicht.

Die Sehschärfe bleibt nach dem Infarkt oft stabil. Bei ca ein Drittel der Patienten kann die Sehkraft minim ansteigen.

Es gibt leider keine effektive Therapie für diese Erkrankung. Kortison und andere Medikamente können die Sehkraft und die abgestorbenen Nervenfasern leider nicht wiederherstellen.

Viele Augenärzte verschreiben ihren Patienten Aspirin nach diesem Ereignis. Ob Aspirin wirklich das andere, noch gesunde Auge schützen kann, bleibt umstritten.

Posteriore (hintere) ischämische Optikusneuropathie

Bei der posterioren ischämischen Optikusneuropathie (PION) kommt es zu einer Minderdurchblutung im hinteren Teil des Sehnerven. Die PION geht mir einer schnellen, schmerzlosen und deutlichen Sehverschlechterung einher. Der Sehnervenkopf ist nicht geschwollen und die Verdünnung zeigt sich erst nach mehreren Wochen.

Die PION ist eine Ausschlussdiagnose. Sie erfolgt in 3 Fällen:

  • während einer Operation (Herzoperation, Wirbelsäulenoperation)
  • arteriitische Form bei der Riesenzellarteriitis (Gefässentzündung)
  • nichtarteriitische Form (kardiovaskuläre Risikofaktoren)
Wenn sich der Infarkt während einem operativen Eingriff ereignet, können beide Augen betroffen sein und die Sehkraft beider Augen verschlechtern sich deutlich. Blutdruckabfall, grosser Blutverlust und lange Anästhesie können während der Operation die PION verursachen.
 
Patienten, die keinen chirurgischen Eingriff hatten, müssen einer MRI-Untersuchung für die weiteren Abklärungen unterzogen werden.
 
Sollte sich um eine Riesenzellarteriitis handeln, müssen die oben beschriebenen diagnostischen und Therapiemassnahmen eingeleitet werden.
 
Die Prognose bei der PION ist generell schlecht. Eine Verbesserung der Sehschärfe ist leider nicht zu erwarten.

Zusammenfassung

Ein plötzlicher, schmerzloser Verlust der Sehfähigkeit kann auf einen Sehnervinfarkt (Augeninfarkt) hinweisen. Hinter dem Ereignis kann sich eine gefährliche autoimmune Erkrankung, eine Gefässentzündung verbergen. Die Riesenzellarteriitis muss ausgeschlossen oder bestätigt werden und beim Verdacht auf diese entzündliche Krankheit muss schnell die Therapie mit Kortison gestartet werden.

Wenn Sie Fragen bezüglich der oben erwähnten Erkrankungen haben oder sie einen schnellen Abfall der Sehkraft festgestellt haben, können Sie sich immer an Dr. Richard Nagy im Lux Augenzentrum wenden.

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