Einführung in die Choroideremie

Choroideremie ist eine seltene, genetisch bedingte Augenerkrankung, die in erster Linie Männer betrifft und zu einem fortschreitenden Verlust des Sehvermögens führt. Diese X-chromosomal rezessiv vererbte Krankheit beginnt üblicherweise in der Kindheit und verschlechtert sich mit der Zeit im Erwachsenenalter. Choroideremia tritt weltweit auf, aber aufgrund ihrer Seltenheit und der spezifischen genetischen Ursache wird sie oft spät oder gar nicht diagnostiziert. Diese Verzögerung in der Diagnose und Behandlung kann schwerwiegende Folgen für die Lebensqualität und die Fähigkeit der Betroffenen haben, unabhängig zu leben. Die Erkrankung ist nicht nur eine Herausforderung für die Patienten selbst, sondern auch für ihre Familien, die sich mit den Auswirkungen auf den Alltag und die Zukunft auseinandersetzen müssen.

In fortgeschrittenen Stadien der Krankheit zeigen sich erhebliche degenerative Veränderungen des RPE (retinalen Pigmentepithel). Von den Blutgefäßen der Aderhaut bleiben lediglich Fragmente in der Makula, am äußersten Rand der Netzhaut sowie nahe dem Sehnerv erhalten.

Genetische Ursachen und Pathophysiologie

Choroideremie wird durch genetische Mutationen des CHM-Gen auf dem X-Chromosom ausgelöst. Dieses Gen ist entscheidend für die Produktion des Rab-Eskort-Proteins 1 (REP-1), einem wichtigen Protein für den intrazellulären Transport in bestimmten Zellen des Auges. Die genauen Mechanismen, durch die Mutationen in diesem Gen zu Chorioideremie führen, sind komplex und umfassen mehrere Schritte:

• Mutationen im CHM-Gen: Diese Mutationen können verschiedener Natur sein, einschliesslich Punktmutationen, Deletionen oder Insertionen. Jede dieser Genveränderungen führt zu einer Fehlfunktion oder einem vollständigen Fehlen des REP-1-Proteins, da das CHM-Gen für das Rab-Escortprotein (REP)-1 kodiert.
• Fehlfunktion des REP-1-Proteins: Das REP-1-Protein spielt eine entscheidende Rolle bei der Regulierung des intrazellulären Transports und der korrekten Lokalisierung von RAB Proteinen, die für den Vesikeltransport innerhalb der Zellen wichtig sind. Genveränderungen im CHM-Gen führen zu einer gestörten Assoziation des Rab-Proteins mit den Donor-Membranen und damit zum Zelltod.
• Auswirkungen auf die Zellen der Netzhaut, Aderhaut und des retinalen Pigmentepithels: Die Fehlfunktion oder das Fehlen von REP-1 stört die normalen Funktionen dieser Zellen, was letztendlich zu deren Degeneration führt. Die Netzhautzellen, insbesondere die lichtempfindlichen Photorezeptoren, sowie die Zellen des retinalen Pigmentepithels, sind besonders anfällig für Störungen im Vesikeltransport.
• Progressiver Verlust des Sehvermögens: Die Degeneration dieser Zellen führt zu einem voranschreitend Verlust des Sehvermögens, der sich zunächst als Nachtblindheit und Verlust des peripheren Sehens manifestiert und schliesslich zu einer erheblichen Einschränkung oder sogar zum vollständigen Verlust des Sehvermögens führen kann.

Die X-chromosomale Vererbung bedeutet, dass Männer, die nur ein X-Chromosom haben, die Krankheit entwickeln, wenn dieses Chromosom eine Mutation im CHM Gen trägt. Frauen haben zwei X-Chromosomen und sind häufiger Trägerinnen der Genveränderungen, ohne selbst Symptome zu entwickeln, da das zweite X-Chromosom in der Regel ein funktionierendes CHM-Gen enthält. In seltenen Fällen können jedoch auch Frauen Symptome zeigen, wenn sie zwei mutierte Gene haben oder aufgrund von X-Inaktivierung.

Wie häufig ist die Choroidemie?

Chorioideremie ist eine seltene genetische Krankheit. Die genaue Häufigkeit variiert, aber es wird geschätzt, dass sie etwa 1 von 50.000 bis 100.000 Menschen betrifft. Diese Schätzungen können regional variieren und sind abhängig von der Verfügbarkeit und Genauigkeit genetischer Diagnostik sowie dem Bewusstsein für die Krankheit sowohl in der medizinischen Gemeinschaft als auch in der Allgemeinbevölkerung.

Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung und der Tatsache, dass sie X-chromosomal rezessiv vererbt wird, betrifft Choroideremie hauptsächlich Männer. Frauen können Überträgerinnen der Genveränderungen sein und in einigen Fällen milde Symptome aufweisen, aber sie entwickeln in der Regel nicht das volle Krankheitsbild.

Symptome der Choroideremie

Die Symptome der Choroideremie sind vielfältig und verschlechtern sich im Laufe der Zeit. Anfänglich können die Symptome mild sein, aber ohne Behandlung führen sie zu einem erheblichen Sehverlust im Endstadium.

Die Betroffenen männlichen Personen bemerken oft im ersten oder zweiten Lebensjahrzehnt Nachtblindheit. Dies wird später von einer Verengung des peripheren Gesichtsfeldes begleitet, das sich von einem Ringskotom bis hin zum Verlust des zentralen Gesichtsfeldes fortsetzen kann. In fortgeschrittenen Stadien der Untersuchung des Augenhintergrund wird die Sklera in Gebieten vollständiger Atrophie der Choroidea und des retinalen Pigmentepithels sichtbar.

Zu den Hauptmerkmalen der Erkrankung gehören:

• Nachtblindheit (Nyktalopie): Betroffene haben zunehmende Schwierigkeiten, bei schlechten Lichtverhältnissen zu sehen.
• Verlust des peripheren Sehens: Dies führt zu einem Tunnelblick, wobei das zentrale Sehen erhalten bleibt, während das periphere Sehen stetig abnimmt.
• Verschlechterung des zentralen Sehens: Im weiteren Verlauf der Erkrankung kann auch das zentrale Sehen beeinträchtigt werden, was zu einer signifikanten Einschränkung der visuellen Fähigkeiten führt.
• Vollständige Erblindung: In den späten Stadien der Erkrankung kann es zu einem vollständigen Verlust des Sehvermögens kommen.

Diagnostik der Choroideremie

Die Diagnose der Choroideremie erfordert eine gründliche medizinische Untersuchung und den Einsatz verschiedener diagnostischer Werkzeuge:

Detaillierte Augenuntersuchung

Sie umfasst die Überprüfung der Sehschärfe, des Gesichtsfeldes und eine gründliche Untersuchung des Augenhintergrundes.

Bildgebende Verfahren

• Optische Kohärenztomographie (OCT): Eine fortschrittliche Bildgebungstechnik, die detaillierte Bilder der Netzhautstruktur liefert und es ermöglicht, die Fortschritte der Erkrankung genau zu verfolgen.
• Fundusfotografie: Eine Methode zur Visualisierung der Aderhaut und des retinalen Pigmentepithels, um Veränderungen und den Schweregrad der Erkrankung zu dokumentieren.

Elektrophysiologische Tests

Wie die Elektroretinographie (ERG), die die elektrische Aktivität der Netzhaut misst und Aufschluss über den Zustand und die Funktion der Netzhautzellen gibt.

Genetische Tests

Diese sind entscheidend für die Bestätigung der Diagnose Choroideremie. Sie identifizieren die spezifische Genveränderungen im CHM-Gen und sind wichtig für die genetische Beratung von Familienmitgliedern.

Differentialdiagnostik

Bei der Diagnose von Choroideremie ist es wichtig, andere Augenerkrankungen, die ähnliche Symptome aufweisen können, auszuschliessen. Die Differentialdiagnosen umfassen:

• Retinitis Pigmentosa (RP): Diese Gruppe genetischer Erkrankungen führt ebenfalls zu einem voranschreitenden Verlust des Sehvermögens. RP beginnt typischerweise mit Nachtblindheit und Verlust des peripheren Sehens, ähnlich wie bei Choroideremie. Der Unterschied liegt jedoch in den spezifischen genetischen Ursachen und in bestimmten Mustern der Netzhautdegeneration, die mittels bildgebender Verfahren festgestellt werden können.
• Usher-Syndrom: Dies ist eine Erkrankung, die sowohl Hörverlust als auch Retinitis Pigmentosa umfasst. Die Abgrenzung zu Choroideremie erfolgt durch die zusätzliche sensorineurale Schwerhörigkeit beim Usher-Syndrom.
• Gyrate Atrophie der Chorioidea und Retina: Diese seltene Stoffwechselerkrankung verursacht auch progredive Sehbehinderung durch Degeneration der Netzhaut, also retinal und Aderhaut. Sie unterscheidet sich von Choroideremie durch ihre Stoffwechselursache – einen Mangel an Ornithin-Aminotransferase.
• Leber Kongenitale Amaurose (LCA): LCA ist eine Gruppe von erblichen Netzhautdystrophien, die sich bereits im frühen Kindesalter manifestieren. Sie wird durch ihre frühzeitige Präsentation und den rascheren Verlauf im Vergleich zur Choroideremie unterschieden.
• Kegel-Stäbchen-Dystrophie: Diese Erkrankungen betreffen vorrangig die Kegel- und Stäbchenzellen in der Netzhaut und führen zu einer Kombination aus Verlust des zentralen und peripheren Sehens. Die Abgrenzung zur Choroideremie erfolgt durch die spezifischen Muster der Netzhautschädigung, die mittels bildgebender Verfahren identifiziert werden können.
• Atypische Retinale Dystrophien: Einige Formen retinaler Dystrophien präsentieren sich mit atypischen oder ungewöhnlichen Mustern, die eine genaue Diagnose erschweren und mit Choroideremie verwechselt werden können.
• Die Stargardt-Krankheit ist eine erbliche Erkrankung der Netzhaut, die vor allem Jugendliche betrifft und zu einem progressiven Verlust des zentralen Sehvermögens führt. Sie wird durch Genveränderungen im ABCA4-Gen verursacht und ist durch den allmählichen Verlust des detailreichen Sehens gekennzeichnet. Charakteristisch sind gelbliche Ablagerungen in der Makula. Eine Heilung gibt es derzeit nicht, aber es gibt Behandlungsmöglichkeiten zur Symptomlinderung.

Für eine genaue Diagnosestellung ist eine detaillierte Augenuntersuchung notwendig, die oft durch genetische Tests, bildgebende Verfahren wie die Optische Kohärenztomographie (OCT) und elektrophysiologische Tests wie das Elektroretinogramm (ERG) ergänzt wird. In vielen Fällen ist eine genetische Beratung sinnvoll, um die spezifische Ursache der Erkrankung zu bestimmen und angemessene Behandlungs- und Managementstrategien zu entwickeln.

Behandlung

Obwohl es derzeit keine Heilung für Choroideremie gibt, konzentrieren sich Behandlung und Management auf die Maximierung der verbleibenden Sehfähigkeit und die Verbesserung der Lebensqualität der Patienten:

• Regelmässige Augenuntersuchungen: Diese dienen dazu, den Fortschritt der Erkrankung zu überwachen und frühzeitig auf Veränderungen zu reagieren.
• Einsatz von Hilfsmitteln: Dazu gehören spezielle Brillen, vergrössernde Sehhilfen und elektronische Hilfsmittel, die den Alltag von Menschen mit Sehbehinderungen erleichtern.
• Anpassungen im Lebensumfeld: Diese Massnahmen umfassen die Anpassung des Wohnraums, die Verwendung spezieller Beleuchtung und Anpassungen am Arbeitsplatz, um die Selbstständigkeit und Sicherheit der Betroffenen zu erhöhen.
• Forschung und Entwicklung: Forschungsanstrengungen, insbesondere im Bereich der Gentherapie, zeigen vielversprechende Ansätze zur Behandlung der zugrundeliegenden genetischen Ursachen der Choroideremie. Obwohl diese Therapien noch in der klinischen Erprobung sind, bieten sie Hoffnung auf eine zukünftige effektive Behandlung der Erkrankung.

Zusammenfassung und Ausblick

Choroideremie ist eine seltene, genetisch bedingte Augenerkrankung, die hauptsächlich Männer betrifft. Sie wird durch Genveränderungen im CHM-Gen verursacht und führt zu einem fortschreitenden Verlust des Sehvermögens, beginnend mit Nachtblindheit und einer Einengung des peripheren Sehfeldes. Derzeit gibt es keine Heilung, aber regelmässige ophthalmologische Kontrollen und symptomatische Behandlungen können helfen, die Lebensqualität zu erhalten. Bei Fragen oder für weiterführende Informationen im Fall von Chorioideremie stehen die Augenärzte in Opfikon zur Verfügung und bieten professionelle Unterstützung und Beratung an.